高阶技术：玻尿酸注射治疗颧弓下凹陷的解剖学建议

Hey guys，面部衰老，以面部下垂和容量减少为标志，尤其是皮下和深筋膜室脂肪的减少，会产生颧下弓凹陷。它不仅会导致衰老和疲劳，还会导致颧骨弓和颧骨突出。这些变化会导致个体看起来比实际年龄大，或者面部表情消极。

透明质酸（HA）填充注射是最受欢迎的美容治疗方法之一，因为与手术相比，它具有风险低、恢复时间短等优点，而且侵入性小，填充效果令人满意。HA，填充剂治疗颧弓下凹陷推荐给那些想要颧骨不太明显的丰满脸的人。由于面部结构，如浅表肌筋膜系统（SMAS）和腮腺-垂体-面神经系统，填充颧弓下凹陷的容量是困难的。当注射大量填充剂来矫正面部侧移时，这些紧绷的面部结构会成为障碍，并可能导致不必要的波动和扩散。先前的研究表明，填充剂注射平面应位于皮下脂肪层，即SMAS上方。然而，在SMAS上方的单个平面中注射有局限性，如表面凹凸成型和缺乏容量添加。

临床上，深入SMAS注射还具有对颧弓下凹陷进行大规模矫正的优点，避免了表面凹凸不平的畸形效果。颧弓下凹陷的原因之一是深层脂肪层的萎缩，在严重凹陷的情况下，有必要向深层注射填充剂。另一个问题是穿刺点，其中先前的研究表明，钝针的进入点指示为从外眼角绘制的垂直线中的脸颊前部。临床上，由于美观问题，不建议患者在前方进针。一个有助于预防HA填充剂注射后患者不满的关键概念是对颧骨下区域解剖结构的理解，但经常被医生忽视。因此，该研究从解剖学角度评估了一种新的方法，该方法使用后部入路用双平面填充颧弓下凹陷。

材料与方法

选择3具颧弓下凹陷的尸体（男87岁，男84岁，女98岁）进行HA填充剂注射。在尸体上实时进行超声检查。在手术前后使用3D扫描仪（Morpheus Co.，Ltd.，Seongnam，Korea）进行三维（3D）摄影测量分析，以比较面部容量变化。在相同的亮度下，每具尸体在距离面部60厘米处的正面、45°和90°斜视图上扫描五次。在通过合并三个扫描图像来重建3D面部图像之后，整个扫描图像被自动重定向。这项研究是根据《赫尔辛基宣言》的原则进行的。在注射和解剖之前，获得了接受注射的患者和尸体家属的知情同意。如果患者怀孕、有药物过敏史、其他严重疾病，或在前6个月内接受过面部手术或非手术治疗（包括HA填充剂），则将其排除在本研究之外。所有前瞻性患者都得到了对研究目的和方案的充分解释，患者可以随时退出治疗和研究。

在尸体解剖实验后，两名临床患者接受了双平面注射技术来填充颧骨下凹陷。此外，我们在患者最后一次就诊时使用自我报告问卷评估患者满意度。问卷评估了患者对注射是否“非常满意”、“满意”、”失望“或”非常失望“。

根据预先定义的指南注射与绿色染料混合的HA填充剂。在耳屏前方2cm处进行针（18G）穿刺，作为插入钝针（23G）的入口点（图1）。在本研究中，使用Lorient填充剂（Joonghun Pharmaceutical Company），特别是分别用于深平面和浅平面的2 mL 6号（硬型）和1 mL 2号（软型）。双平面技术是基于SMAS的位置进行的，浅平面包括皮下脂肪层，深平面包括亚SMAS脂肪层。双平面技术是一种多步骤治疗，其中深部和浅部区域被连续地容量化。两个平面应分别注入不同类型的HA填充剂，以避免从一个平面扩散到另一个平面。HA填充剂注射应以逆行方式逐层进行，从颧骨弓下方最凹陷的区域到咬肌中部（三个独立的点），形成平滑的渐变（图1）。对于深平面的注射，不需要手动塑形，避免摩擦填充剂可以防止凸起。相比之下，软手工成型是在表面平面上进行的，铺设填充剂可以提高其膨胀和平滑轮廓的能力。随后，将颧骨下区域逐层解剖以显示HA填充剂。去除皮肤层和SMAS层以分别观察浅平面和深平面注射。

图1

结果

尸体实验显示，实时超声观察到，过度局部注射到SMAS的深平面，导致大部分填充剂向咬肌前部移动，导致填充剂容量损失。根据超声和解剖结果，填充剂注射的理想位置位于SMAS层下方和上方的双平面（图2和图3）。根据照片和3D评估，面部的侧面轮廓改善了凹陷的总体效果。

讨论

面部衰老的特点是皱纹、皮肤下垂，面部脂肪和弹性减少，尤其是脸颊和周围组织，这通常会导致颧弓下凹陷。皱纹可以使用肉毒毒素注射来治疗，然而，衰老过程引起的容量损失主要通过真皮填充剂注射来治疗。颧弓下凹陷可能导致过早衰老和疲劳，这是由颧弓和颧骨突出引起的。HA，填充剂治疗颧弓下凹陷推荐给那些希望拥有颧骨不太明显的丰满脸的人。颧骨下区域由皮肤、皮下脂肪层、SMAS、SMAS下脂肪层、腮腺肌筋膜和咬肌组成（图4）。

图2

以前，颧弓下凹陷的恢复是通过将单层填充剂注射到SMAS上方的皮下脂肪层中来进行的。然而，作者通过考虑两个可能的注入层来解决这个问题；皮下（浅平面）和亚SMAS（深平面）脂肪层。颧弓下凹陷的理想注射区域是颧弓下方至咬肌中部凹陷最深的区域。

SMAS层可以使用实时超声清楚地显示出来。当在亚SMAS脂肪层中的单个平面中注入大量填充剂时，发生溢出效应，其中填充剂颗粒向前区移动。相反，皮下脂肪层中的大量注射伴随着不规则性和较差的迁移。因此，应进行双平面注射。填充剂注射应从颧骨弓下方最凹陷的区域向咬肌中部平滑地进行。我们还建议使用钝针，因为颧弓下凹陷的目标区域很宽，可以避免血管和神经损伤。治疗区域的插入点应在耳屏前方2厘米处，以避开颞浅动脉和舌前区域，这有血管损伤的风险。

图3

这也很重要，因为审美和患者的偏好，而不是传统的前脸颊穿刺。注射到深平面后，不需要按摩；因此，避免接触硬型填充剂可以避免其投影能力的松动。同时，适度按摩可能有助于分散填充剂，以提高其膨胀和平滑浅表平面轮廓的能力。

图4

病例1

一名27岁女性，表现为严重的颧弓下凹陷。初步临床照片显示，颧骨下区域下方有一个突出的凹陷区域，尤其是右侧（图5A）。使用双平面注射技术进行HA填充剂注射（图5B）。注射后第8天，瘀伤和肿胀已经消退。进行了3D摄影测量比较，高度差为4.5 mm（右）和3.7 mm（左；图5C）。该志愿者在患者满意度调查表中回答为“满意”。

病例2

一名32岁的女性因颧弓下凹陷而出现阴性外观。初步临床照片显示颧骨下区域有明显凹陷。为了改善颧弓下凹陷，采用双平面注射技术进行HA填充剂注射。第7天，注射后，瘀伤和肿胀已经消退。颧弓下凹陷有了很大的改善，患者非常满意。在这两种情况下，都没有明显的副作用，如感染或长期肿胀。

图5

结论

在颧骨下区域，复杂的凸面和紧密的面部层次使从业者难以平滑面部侧面轮廓。这项研究广泛分析了尸体和患者注射HA填充剂的情况，为面部轮廓的修正提供解剖学指导。颧骨下凹陷的填充可以通过分别向SMAS下（深平面）和皮下（浅平面）脂肪层注射硬型和软型HA填充剂而最大化。钝针应插入耳屏前方2厘米处。

参考文献

1. Yi KH, Oh W, Kim HM, Ahn HS, Hu H, Kim HJ. Anatomical proposal for hyaluronic acid filler injection in subzygomatic arch depression: A dual-plane injection technique. Clin Anat. 2023 Jul;36(5):737-741. doi: 10.1002/ca.24015. Epub 2023 Mar 15. PMID: 36880741.