Stroke：优降糖降低年龄<70岁大面积脑梗死患者的死亡率
2018-07-26 杨中华 脑血管病及重症文献导读
大面积半球梗死（Large hemispheric infarction，LHI）动脉缺血性卒中的特殊形式，特征为组织明显水肿，常与脑疝、死亡或不良神经功能预后有关。脑水肿会引起颅内压升高，导致其他脑组织损伤，很多情况下会引起脑疝和死亡。
大面积半球梗死（Large hemispheric infarction，LHI）动脉缺血性卒中的特殊形式，特征为组织明显水肿，常与脑疝、死亡或不良神经功能预后有关。脑水肿会引起颅内压升高，导致其他脑组织损伤，很多情况下会引起脑疝和死亡。治疗急性卒中和脑水肿的内科方案包括抬高床头、渗透性治疗、镇静和支持治疗，但是关于这些策略的证据是匮乏的。在LHI，去骨瓣减压术能够改善年龄<=60岁患者的预后。
磺酰受体1-瞬时感受器电位melstatin 4通道（sulfonylurea receptor 1–transient receptor potential melstatin 4 channel）介导了水肿的形成，这将是治疗脑水肿的靶点。在临床前的卒中模型中，阻断该通道显示能够减轻水肿和改善生存和神经功能预后。GAMES-RP试验评价了这个通路是否适合作为卒中患者的治疗靶点。
随着年龄增加脑萎缩越来越明显，特别是年龄>70岁的患者。在老年人，年龄相关脑萎缩能够提供更大的空间，因此能够代偿占位性脑水肿。几项成人LHI的研究发现较低的年龄是不良预后的预测因素。另外，观察性研究显示年龄>70岁者更容易被放弃治疗，特别是脑损伤者。因此，评价减轻脑水肿措施的最适合的人群是年龄<=70岁的患者。
GAMES-RP是一项随机试验，对照了18-80岁恶性脑水肿高风险患者采用静脉输注优降糖和安慰剂的疗效，最终该研究未发现主要终点（复合终点包括去骨瓣减压术和功能结局）的差异。但是，他们发现静脉输注优降糖能够减少中线移位，甚至有潜在生存获益的可能性。
2018年6月来自耶鲁大学医学院的Kevin N. Sheth等在Stroke上公布了他们的研究结果，他们分析了GAMES-RP试验中年龄<=70岁患者的数据，探讨静脉输注优降糖（vs 安慰剂）能否降低中线移位和降低死亡率。另外评价了1年时的死亡率、功能预后、残疾和生活质量。
GAMES-RP是一项前瞻性、双盲、随机安慰剂对照的2期临床试验。86例LHI（基线DWI体积82-300cm3），年龄介于18-80岁，发病10h内进行随机。在这个探索性分析中，研究者纳入了年龄<=70岁的患者，其中静脉输注优降糖组35例，安慰剂组30例。研究者评价了90天和12个月的死亡率、功能预后（mRS、BI）和生活质量，还评价了血脑屏障损伤（MMP-9）和脑水肿（中线移位）。
对于年龄<=70岁的患者，他们发现在任何时间点静脉输注优降糖组死亡率更低（logrank for survival hazards ratio， 0.34； P=0.04）。调整年龄后，在功能预后差异（mRS）方面静脉输注优降糖者90天时有获益的趋势（odds ratio， 2.31； P=0.07）。采用普通的估计方程（generalized estimating equations）重新对90天、6个月和12个月进行再次分析发现，静脉输注优降糖对Barthel Index（P = 0.03） 和 EuroQol group 5-dimension（P = 0.05）皆有显着的有效性。静脉输注优降糖者的血MMP-9水平更低（189 versus 376 ng/mL； P<0.001），中线移位程度更轻（4.7 versus 9 mm； P<0.001）（vs 安慰剂）。
最终作者认为在这个探索性分析中，静脉输注优降糖能够改善年龄<=70岁的大面积半球梗死的生存。
原始出处：Sheth KN1, Petersen NH2, Cheung K3, et al. Long-Term Outcomes in Patients Aged ≤70 Years With Intravenous Glyburide From the Phase II GAMES-RP Study of Large Hemispheric Infarction: An Exploratory Analysis. Stroke. 2018 Jun;49(6):1457-1463.
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