胡大一：说说“精准医学”

自从奥巴马提出“精准医学”，国内反应之快，之热烈，可称空前。相关的学术机构，冠名的研究单位，不是十几家，而是数十上百家。

奥巴马提“精准医学”，当然源于医疗太不精准。不恰当、过度的医学技术使用，消耗浪费了大量医疗资源。即使美国作为医疗投入最多的国家，也面临无钱可用的危机局面。奥巴马提精准医学在很大程度上是在全国控制医疗费用的过快增长。

据我所了解，美国的精准医疗推进远无中国热。而奥巴马提的“价值导向医疗”（value-based medicine）在我国的反应却十分的冷落。

精准医疗主要引发的是生物医学技术的研究热情，这非常契合单纯生物医学技术的口味与兴趣。价值导向的医疗，旨在改变医保付费机制，遏制趋利性的医疗增长。要比“单病种付费机制”又高了一个层面。

一、医学能精准么？

宏观上，NO!

微观上，Yes， Maybe!

人体与疾病都是经典的系统复杂性研究（system complicity）。绝大多数疾病的病因不明，疾病的发生发展不仅限于生物医学因素，而有复杂的社会和心理因素参与。很象地震、泥石流等自然灾害，虽自然科学发达到今天的程度，仍难以预测！

二、精准医学的热潮主要甚至完全聚焦在生物医学领域的研发。投资很大，收获并不理想。

例如最热的心血管领域，这些年钱没少投，精力没少花，成果不能说“一无所有”，但基本上毫无斩获。过度筛查氯吡格雷抵抗，过度筛查同型半胱氨酸血压的基因多态性，实在是劳民伤财。一些药企与学术商人获利颇丰。国家医保被消耗，诱导患者自费买不必要的高价药。

三、要让医学尽可能精准，就要坚持预防治疗的个体化，建立患者互动的随访制度。

祖国医学的优良传统倒很重视“精准”和个体化与全程关爱服务。例如同一针灸穴位，根据病情的虚或实，针法不同，有补有泻；而病情虚实程度不同，补泻程度也相应不同。病情变化了，补泻程度也随之而变。中医很讲究“同病异治”，同一种病，同一汤头，不同病人，病情不同，药味有加减，组方成分剂量有区别，并随病情变化，不断及时调整。

西医何尝不应如此？最常见的高血压，不同患者用什么药物？或什么不同药物组合？用多大剂量？服药的时间？用药后有无副作用？冬夏血压不同，如何因季节变换调整药物？患者的血压与焦虑紧张强烈情感刺激和睡眠情况的关系？患者改变了生活方式，管住嘴，迈开腿，吃动两平衡，酒不喝了，体重减了20公斤后，血压不高了，能不能应不应停药？

医生给病人处方了包括噻嗪类利尿剂三种或更多种药物，血压仍降不下来。医生据此判断病人为难治性高血压，前一阶段会轻易被诱导接受肾动脉交感神经消融术。但医生是否了解，患者回家比医生更认真仔细读了药品说明书，从3-4种药中仅选了1-2种。

或一些老年患者过度关注血压，听医生讲要24小时平稳降压，老两口互相测血压，每小时测一回，越测血压波动越大。

我想近期很少有可能找到一种精准医学手段，一查就为病人预测了降压药物种类和剂量。“一查就准”，“一用就灵”。还是要个体化，系统随访，医患互动，动态调整，才可能力争“精准”。

四、医学不是单纯的自然科学、不是单纯的生物医学技术，要有厚重的人文内涵，人文关怀和哲学思考。

从单纯生物医学模式深挖洞，广积粮，不可能精准。你把患者焦虑抑郁导致的躯体疾病－－胸闷胸疼，气短心悸，几分种就判了“冠心病，不稳定性心绞痛”；把CT和造影发现的临界病变放上了支架，还谈的上精准么？

据说，美国也在议论“精准医学”的更多问题。精准医学不是不能研究，但不可一哄而起。