问诊分析：这样的磨玻璃影必是肺癌！不要再傻傻的随访了！！

前言：肺磨玻璃影与磨玻璃结节的诊断中，很多时候许多医生存在过度诊断与过度干预的情况，但也又对有的影像类型存在漏诊误诊或延误的情况。导致有的该及时干预了的错失良机，而有的却风险很低的又过度干预。我们将自己碰到过的经验与大家分享，既是提醒结友，也是提醒同道，希望对提高肺结节整体诊断水平与临床思路决策有一些推动作用。今天分享的这位结友既是多发结节，也有已经该处理了的主病灶，但结友或医生都却仍对主病灶迟疑，其实已经不需要怀疑了，它就是肺癌，而且很大概率已经是浸润性腺癌了，该处理了的。

病史信息：

基本信息： 

女性， 64岁。

主诉： 

发现肺结节10余天。

现病史：

患者在2024年1月10几号发现咳嗽，咳痰，易咳出，在1月21号到医院拍片显示有磨玻璃结节，右肺上叶前段见大片状磨玻璃密度（lmg99），高危，结合临床及抗炎治疗后复查诊断。右肺中叶外段见一混合磨玻璃结节（lmg170），高危，结合临床及密切复查。双肺见散在分布磨玻璃状结节，中低危，结合临床及3-6个月复查。双肺多发纤维条索。冠状动脉钙化。右肾上极圆形略低密度，建议进一步检查诊断。这边医院建议先消炎一周，第2次拍片没有什么变化，来诊咨询治疗方案。

曾就诊医院：

某省某某市第一医院

当前正在使用的药物：

派拉西林，他坐巴坦和环丙沙星

希望获得的帮助：

想咨询的是就是拍的右肺，这个磨玻璃结节是良性的还是恶性的？

影像展示与分析：

先看主病灶情况：

右上磨玻璃影，密度较低，但轮廓较清，灶内血管显得有异常增粗。

密度低但瘤肺边界清，边缘也不光滑，部分区域毛糙。

灶内密度并不很均匀，有的边缘有分叶，也有的有毛刺。

灶内血管显得僵硬，并有异常增粗，整体轮廓清。

毛刺明显，密度不均，血管僵硬，轮廓较清。

分叶明显，灶内血管迂曲，异常增粗。

叶间裂有牵拉凹陷。

轮廓清，边缘毛糙。

主病灶影像：

这样的病灶虽然看着密度不太高，但它一是整体轮廓较清，瘤肺边界清楚；二是边缘不光滑，显得毛糙或部分地方有毛刺；三是灶内密度不均；四是病灶内部有血管走行，而且血管壁异常增粗，血管走行显得僵硬；五是密度低，但叶间裂却明显有牵拉。这其实就是肺癌！有种类型就是这种密度不太高的较淡的，范围也较大的磨玻璃密度影的。

既往类似病灶分享：

以上几例都是我之前碰到，并有病理依据的确诊为微浸润性腺癌或浸润性腺癌的病例。大家看是不是与今天这个病例的主病灶非常像？那么它们都是肺癌，今天这例也必是！

其他病灶展示与分析：

病灶2：右肺磨玻璃结节，轮廓与边界清，有血管贴边或进入，考虑原位癌或不典型增生可能性较大。

病灶3：右肺磨玻璃结节，伴血管征，轮廓与边界清，考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性大。

病灶4：右下叶淡磨玻璃结节，考虑不典型增生或肺泡上皮增生可能性大。

病灶5：右中叶片状磨玻璃影，此灶与上叶的主病灶不一样，它连续层面看是片状的，更符合慢性炎或纤维增生些。

病灶6：左下叶磨玻璃结节，有血管征，密度不太低，考虑微浸润性腺癌可能性大，也不能除外浸润性腺癌贴壁型或腺泡型。

病灶7：左上叶磨玻璃结节，不典型增生可能性较大。

病灶8：左上叶淡磨玻璃结节，但有血管进入，考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性较大。

我的回复：

红色箭头所指的是主病灶，这个磨玻璃影轮廓与边界清楚，灶内密度偏高成分，叶间裂处有牵拉，考虑是肿瘤性质的，浸润性腺癌贴壁为主型；绿色的虽然形态乍一看和主病灶相似，但它呈片状，不太符合恶性，我觉得像慢性炎与纤维增生。其他病灶黄色圈起来的像肺泡上皮增生，虽密度低，但均轮廓较清；粉色的密度相对高点，像原位癌些。总体上，两肺多发磨玻璃结节，多考虑是肿瘤范畴，右肺上叶主病灶考虑浸润性腺癌，建议近期找时间行单孔胸腔镜下右上叶切除加淋巴结采样术。其他病灶先随访。意见供参考！

感悟：

临床医生如果碰到不太确定的病例，后来经过手术证实或明确了诊断，再复盘一下，回头看看影像，找出之所以是这样的诊断的特征来，并记录保存，加深印象。以后再遇到类似的就容易想到这种可能性。如果再次证实，那么经验就会更多了。总结右上主病灶这类磨玻璃影肺癌的，在我看来，有下面这些特点，供大家参考：1、大小：范围较大，可以超过3厘米，甚至达6-7厘米（但病理报告上则仍为什么比较小？大小到底按CT上，还是按病理测量？）；2、密度：密度整体较低，没有纵隔窗可见的实性成分。但内部的密度并不均匀；3、边缘：边缘多有毛刺样征，表面不平，可有分叶征；4、内部结构：血管穿行扭曲、支气管僵硬以及通气征；5、轮廓：整体轮廓比较清楚，局限某一区域。瘤肺边界可清，也可不太清（有时可能是密度太低的关系）；6、总体：显得僵硬不舒展，看着不舒服，病灶周边清晰无卫星灶。也可有空腔征。7、病理：病理类型上多为原位癌或微浸润性腺癌，浸润性腺癌也会，但仍贴壁为主，预后良好。希望对广大结友以及同道有一定借鉴作用。