COA 2014：严格掌握颈前路融合与非融合手术联合应用适应症

近年来，基于对邻近节段退变(adjacent segment degeneration，ASD)的再认识，颈前路融合与非融合手术方式选择成为一个新的争论话题。争论的焦点是融合手术对ASD的影响，以及非融合手术是否能达到减少ASD的目的。

许多研究报告指出，生物力学改变相邻节段的应力增加和椎间盘退变的自然病程均可能导致ASD,不同视角使得ASD的发生机理仍然没有肯定结论。

多数学者认为脊柱融合术加速了ASD的发生，ASD也与患者的年龄、手术时相邻节段间盘状况、术式选择、融合节段长短、钢板安放位置、植骨块或融合器大小、脊柱生理曲度变化、手术创伤、术后外固定时间长短、辅助治疗、患者自我保护与保健、工作性质与劳力强度、生活方式、坐卧姿势等有直接关系。

目前，颈前路减压融合术(anterior cervical decompression and fusion, ACDF)仍是治疗颈椎退变性疾病的主要选择，肯定的疗效得益于脊髓减压和脊柱稳定与脊柱序列的维持。非融合手术对于预防ASD存在着—定优势，颈椎人工间盘置换手术（cervical artificial disc replacement, CADR）的设计理念是代替原来的椎间盘并行使其功能，实现保留运动节段、减少相邻节段继发性退变的目的。

2011年7月1日，卫生部制定了中华人民共和国卫生部卫生行业标准，对于CADR有严格界定，适应证包括颈椎间盘突出症和颈椎病，相对适应证为颈椎间盘源性颈痛。

禁忌证包括：颈椎外伤性骨折脱位，颈椎感染性病变，颈椎肿瘤，全身存在不可控制的活动性感染，有明确的对人工间盘组成材料过敏病史者，身体其他疾病不允许进行手术者。相对禁忌证包括：颈椎后纵韧带骨化症，骨质疏松症，发育性颈椎管狭窄症，颈椎不稳定，颈椎畸形，术后难以配合康复训练者。

可见CADR仅适用于尚无明显或严重退变者，而不适用于许多病例，如椎间隙明显狭窄、椎体间骨桥形成、椎体后缘巨大骨赘、小关节退变、椎间不稳、颈椎后凸、伴有严重骨质疏松或骨缺损等。而且，CADR还有许多问题需要去解决，例如假体松动、磨损和异位骨化甚至自发性融合。因此，脊柱融合术不可能被非融合所完全替代，它们应该是相辅相成的两种技术，可以作为互补。

基于以上认知，在选择颈椎手术方式的争论中又出现了一种新的选择，即颈前路融合与非融合手术联合应用。本人认为，较多数病例不必要联合应用融合与非融合手术，对于确有适应证的颈椎病可以适当应用。最重要的不是手术方式本身，而是严格掌握手术适应证，规范手术操作。

无论采用何种术式，如果违背适应证、操作不规范，得到的临床疗效和术式评价都不是正确的。本人的观点是：（1）采用联合手术的前提是：拟施术节段尤其是拟行CADR椎间隙必须符合适应证，排除禁忌证。减压彻底。（2)当融合节段的两端间隙均能满足CADR要求时，选择生理活动度较大的间隙行CADR（C5/6>C4/5>C6/7>C3/4)。（3）术中先行融合术，再行非融合术。（4）应用联合手术中，CADR用于一个椎间隙。（5）融合节段以采用不需钛钢板固定的Cage为宜。

(6)当融合需要钛钢板固定时，钢板相邻椎间隙应大于5mm，以减少ASD,并为置放CADR预留足够空间。若固定螺钉与人工颈椎间盘接触或相邻极近，必将影响二者的稳定性与长期效果。（7)椎体次全切除、鈦网植骨重建加钛钢板内固定联合CADR的方法有待商榷：CADR术后佩戴颈托制动时间短，可以保护手术部位创伤的顺利恢复，也避免长期制动带来的负面影响。

因此，长劳段融合联合CADR的术后需要制动颈椎时间较长，不能及早恢复颈椎活动，有可能干扰CADR的效果，值得深入研究。

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