CHRS2022：揭开围产期心肌病的面纱

2022年10月31日，由中国生物医学工程学会主办，中国生物医学工程学会心律分会承办的第二十二届中国心律学大会正式召开。

本届大会继续秉承以促进学术发展为基本理念，以"心循理念，创新发展"为主题，广泛传递国内外心律领域的基础和临床进展，将举行青年术者大赛、经典电生理手术直播周以及多种形式学术理论交流。内容前沿、丰富、实用，展示近年来国内外在心律领域的基础和临床研究进展，荟萃我国在心律失常诊治、心脏电生理及起搏领域内所取得的成就和共识。

来自北京清华长庚医院的杨靖教授以《揭开围产期心肌病的面纱》为题，为大家做精彩讲述。梅斯医学将重点加以整理，分享给各位同道。

围产期心肌病的提出已有一百多年的历史，随着研究的不断进展，在2019ESC发布了围产期心肌病的指南，之后我国在2021年发布了《围产期心肌病诊断和治疗中国专家共识2021》。

一、定义

围产期心肌病（per1partum cardiomyopathy——PPCM)：一类少见而预后不佳的非家族遗传性特异性心肌病，病死率高，中国孕产妇除产科因素外的主要死亡原因。因其发病率低，所以目前研究仅局限于样本数有限的单中心队列研究，在全世界范围内存在认知盲区，尤其是不同国家地区的临床表现、死亡率和发病率。

2000年，美国罕见疾病研究院定义：超声心动图示左室射血分数（LVEF)＜45％和（或）左室缩短分数＜30%，时间发生在妊娠最后l个月和产后5个月内，妊娠最后l个月之前未发现心脏疾病并排除其他可引起心力衰竭的疾病。

2006年一项对照研究显示，23例患者于妊娠后17-36周出现左室收缩功能减低及心力衰竭。其临床特征、转归及预后均与传统定义的围产期心肌病患者无统计学差异，表明本病不仅出现于妊娠最后1个月，还可发生于妊娠中晚期。

2019年，ESC围产期心肌病指南进行了重新定义：妊娠晚期或产后数月内（多数在产后数月）；LvEF<45%（类似DCM）伴或不伴左室扩张；除外其他引起心力衰竭的疾病。

二、流行病学

目前围产期心肌病的流行病学资料来自于一些小规模、单中心的病例研究，其发生率为l/(102-20000）次妊娠，发生率与人种相关，海地、非洲尼日利亚、非裔美国人发生率较高。中国围产期心肌病发生率为1/346。

三、PPCM相关的危险因素

遗传因素：家族史、心肌病基因突变、种族（非洲裔高发）

其他危险因紊：多次妊娠、双胞胎妊娠、吸烟史

妊娠期间因素：血管生成失衡、内皮功能紊乱、心脏负荷增加、炎症、先兆子痫

年龄因素：任何年龄都可以发生PPCM，但高龄妊娠是PPCM独立危险因素；超过一半的PPCM患者年龄＞30岁，妊娠时＞40岁发病风险是＜20岁的10倍。

四、发病机制

PPCM的病因和病理生理学机制尚未完全阐明：

多数研究是指向，垂体于妊娠晚期和分晚后早期大量分泌泌乳素，在氧化应激介导下催乳素裂解为16KDa小片段催乳素，后者具有抗心肌血管生成和诱导血管内皮损伤的作用，同时还可促使含有microRNAs类活性复合物的内皮微小颗粒释放进入血循环，引起心肌细胞代谢障碍；

此外，胎盘分泌血清可溶性fms样络氨酸激酶l(sFlt-l）水平升高，sFlt-l是强烈的血管内皮生长因子抑制剂；

这些因素加上遗传因素共同作用下导致心肌血管生成和功能障碍、心肌细胞凋亡和坏死、心肌间质改变。

五、病死率

PPCM是孕产期女性死亡的重要原因：德国一项前瞻性大队列研究显示，随访6个月的病死率为2.0%；北卡罗来纳州的队列研究显示，PPCM的病死率为16.5%；2015年北美队列的研究显示，随访 12个月的病死率为4%。

PPCM重要死因：难治性心衰、心律失常、并发肺栓塞或系统性栓塞。

死亡的危险因素包括：诊断时LVEF＜30％或NYHA心功能分级III或IV级，LVEDD＞60mm，产后（多在6周后）才出现的心衰，诊断时发现患者血压低、心率快。

六、临床表现

奸娠晚期或产后数月出现呼吸困难，乏力和外周水肿，偶可见恶性心律失常或心源性猝死，部分患者出现血栓栓塞如肺栓塞、脑栓塞。

该病症状常与正常妊娠状态相似，且发生率较低，首诊不是心血管医生，临床上常易漏诊。

上图来自49个国家739例PPCM患者的研究，我们可以发现33%心肌病患者EF≥36%，67%心肌病患者EF＜36%；不同地区患者的心功能分级也不同，在亚洲约80%患者心功能分级为III-IV级；发生时间也不同，33%的患者发生在孕晚期，67%的患者发生在产后，同时在产后6个月可能并发有栓塞事件、再次住院、以及病死率的发生。

因此，妊娠晚期或产后出现上述症状的患者应高度警惕此病，争取早期诊断，减少并发症的发生，改善患者预后。

七、临床诊断

对心力衰竭发生于妊娠晚期或产后数月内，心脏影像学检查证实左室收缩功能减低（LVEF＜45％），检查除外其他可引起心力衰竭的疾病。

上图为围产期心肌病患者的超声心动图，这个患者弥漫性室壁运动减弱、LVEF仅有15%，LVEDD为51mm，无瓣膜异常

ECG异常常见是缺乏特异性，但是对于孕前或孕早期保留心电图作对比很重要，这有助于心电图对排除PE与ACS有帮助。

围产期心肌病的心电图多表现为：室内传导阳滞或束支阻滞、心律失常、窦性心动过速、低电压、非特异性ST-T改变、QT间期延长等。

Chest X-ray：可以看到肺水肿、肺淤血、胸腔积液，以及心影增大。

Cardic MRI：

增强心肌MRI：短轴和四腔增强后显像，左心室和右心室弥漫性延迟强化、尤其是心肌中层，提示弥漫性心肌病变。

注意：妊娠期使用钆造影剂会增加新生儿死亡、流产、浸润性皮肤疾病等风险，应尽量避免．但产后可进行检查。

Endomyocardial Biopsy：

由于部分患者起病急，常表现为恶性心律失常以及严重心衰，对于病因不明确时，尤其是不能排除巨细胞心肌炎时，常需要进行心内膜活检，对于鉴别诊断也非常重要。

心肌轻度炎性细胞浸润，无多核巨细胞证据

患者在孕晚期或产后出现了呼吸困难、血栓栓塞、外周水肿和心衰的表现，同时完善了NT-proBNF＞300pg/ml，BNP＞100pg/ml，进行ECG、Chest X-ray、echocardiography的检查之后，LVEF小于40%同时伴有Natriuretic peptides升高，需要高度怀疑是PPCM。我们还需要警惕PPCM是一种排他性诊断，因此还需要排除化疗药物诱发的心肌病、先天性心肌病、心脏瓣膜病以及肥厚型心肌病。

八、危险分层

对于围产期心肌病诊断明确的患者要进行危险分层，分为轻度、中度、重度围产期心肌病。这些患者危险分层的点在于，有无血流动力学不稳定的表现、有无呼吸困难以及患者Natriuretic peptides升高的程度还有LVEF下降的程度。

对于不同危险分层的患者，处理方式也有所不同。对于低危患者仅需口服心衰药物和利尿剂，同时可以进行一周的溴隐停的口服。

对于中危的围产期心肌病患者需要进行静脉利尿剂治疗，同时如果血压＞110mmHg时需要进行血管舒张剂治疗，还有氧疗、溴隐停的治疗。

对于重度围产期心肌病患者，除了上述治疗之外，还检查需要器械辅助尤其是ECMO等治疗是非常重要的。

2019年ESC的PPCM专家共识中提出急性发病者的药物治疗可以用“BOARD”来概括：

B溴隐停(Bromocriptine)

O☐服抗心衰治疗（Oral heart failure therapies）

·A抗疑药物(Anticoagulants)

R血管扩张剂(vaso-Relaxingagents)

D利尿剂(Diuretics)

九、治疗

围产期心肌病的治疗与其他病因引起的心力衰竭的治疗大致相同。

本病的特殊性在于患者处于妊娠或哺乳期，药物的选择应注意避免影响胎儿或婴儿的发育。

药物选择的安全性：

• 利尿剂可减少胎盘血流量，妊娠期应慎用。

• ACEI/ARB对胎儿肾功能有不良影响，禁用于妊娠期。

• 长期使用β-受体阻滞剂可引起胎儿心动过缓、低出生体重，但短期使用相对安全。

• 地高辛用于孕期相对安全，但应加强监测，避免过量。

• 对于产后期非哺乳患者，所有心力衰竭药物均可使用，哺乳者则禁用ACEI/ARB。

药物选择的特殊性：

抗凝药：

多数专家建议所有的PPCM患者均需接受抗凝治疗，并至少维持至产后2个月或心功能恢复正常。

普通肝素及低分子肝素均不能通过胎盘，可安全用于妊娠期。

华法林对胎儿有致畸作用禁用于妊娠期。

肝素或华法林不进入乳汁，均可用于哺乳期。

溴隐亭：

2019年Hilfikcr-Kleincr在研究中发现，溴麦角隐亭可通过抑制催乳素的释放，对高危病人具有保护和增加左室功能的作用，是围产期心肌病简便经济的治疗方法。已经证实这对孕妇是有益的但要停止哺乳。这一方法可能对于发展中国家的患者尤为适用。

能否继续妊娠？

一旦诊断PPCM，应在有条件的医院接受多学科（心脏科、产科、麻醉科、新生儿科和ICU）共同管理，坚持“孕妇利益”优先的原则。

妊娠期患者，分娩方式和时机的选择取决于患者的临床状态：

血流动力学稳定、无明确产科剖宫产指征者，优选经阴道正常分娩，建议行硬膜外麻醉下的经阴道无痛分娩，密切观察血流动力学变化．经过积极治疗仍表现为进展性心衰和血流动力学不稳定的孕妇，无论胎儿月份大小，均建议行紧急分娩处理；紧急分娩优选剖宫产术，必要时需考虑机械辅助循环的支持。

能否产后哺乳？

考虑到泌乳素是PPCM的一种致病因素，同时哺乳的高代谢需求增加心脏负担；LVEF明显下降（LVEF＜35%）或NYHA心功能III或IV级的严重PPCM患者，目前建议不哺乳；在不哺乳的情况下可放心使用所有的抗心衰治疗药物。

能否再次妊娠？

对于LVEF未恢复正常的患者，应避免再次妊娠。

PPCM心功能完全恢复患者再次妊娠时复发率为10%-20%。

一项191例再次妊娠PPCM患者的研究，再次妊娠前持续左心室收缩功能障碍患者中有48％出现心功能恶化、16％死亡；而心功能已恢复正常患者中出现心功能恶化的比例为27%，但无死亡发生。

复发风险最低的病人至少符合以下特点：再次妊娠前LVEF恢复到55％以上、停用ACEI或ARB后LVEF无恶化、运动负荷试验显示心脏储备功能正常。

十、预后

PPCM患者预后通常好于HFrEF的心衰，23%-78％的患者心功能得以恢复（LVEF＞50%)。

指南建议标准的心衰优化药物治疗应至少维持12个月，对6-12个月内心功能仍未恢复患者，预后不良，建议终身药物治疗、如果LVEF＜35%必要时进行ICD植入，如果合并有左束支传导阻滞建议植入CRT-D。

患者入院或诊断时LVEF＜30％、左心室显著扩大（如LVEDD>60mm）、累及右心室、年龄＞30岁、多胎妊娠者，这些患者的预后更差。

非洲（海地）和美籍黑人孕妇病死率较高。

总结

围产期心肌病是一种在妊娠晚期或产后出现的以心衰为主要表现、LVEF＜45%，排除其他疾病的一种心肌病，约20%的患者可以查到突变基因。

围产期心肌病的诊断需要依据检验、检查，包括心电图、Chest X-ray以及超声等。

临床管理需要区分患者处于急性心衰还是稳定心衰，可以考虑溴隐亭治疗。

围产期心肌病的预后相对于其他心肌病要好，约60%-70%的患者在治疗后心功能得到恢复，少数患者需要长期口服药物，必要时进行器械的植入。

未来发展：围产期心肌病的病因、临床诊断以及管理等问题需要进一步解答。