JAMA Internal Medicine：长期腹泻后的虚弱和晕厥的心电图

2023年1月2日发表在JAMA Internal Medicine的文章，描述了一名70多岁的患者有高血压、慢性肾衰竭和长期腹泻史，反复出现持续约一周的虚弱和晕厥。他们的药物包括氨氯地平，5毫克，每天两次；吲多普利/吲哚酰胺组合，5毫克/1.25毫克，每天一次；阿米洛利，5毫克，每天一次；琥珀酸美托洛尔，50毫克，每天一次；以及罗苏伐他汀，10毫克，每天一次。

之前的实验室结果显示，血清肌酐水平为1.8毫克/分升（正常范围，0.49-1.01毫克/分升；转换为微摩尔/升，乘以88.4）。入院时，患者的收缩压为123毫米汞柱，脉搏率为每分钟35次。除了极度心动过缓外，体检结果基本上是正常的。入院心电图（ECG）如图A所示。

入院时的心电图显示严重的窦性心动过缓。窦P波跟随前面的T波，周期长度约为1640毫秒。这伴随着极其长的PR间隔，长达960毫秒。P波在下导线中呈阳性，排除了逆行房波的可能性。完全的AV块（AV解离）可以排除，因为略微可变的P-P区间伴随着略微可变的R-R区间。

QRS复合体很窄，并显示左轴偏差。ST段是等电的，T波略微达到峰值。患者的血清钾水平非常高，为8.2 mEq/L（转换为mmol/L，乘以1），估计肾小球过滤率为17mmol/min/m2，血清肌酐水平为2.48 mg/dL。使用经静脉心脏起搏器进行临时心室起搏。在静脉注射葡萄糖酸钙、胰岛素和葡萄糖紧急治疗后，血清钾水平在4.8 mEq/L时迅速正常化。同时，PR区间在160毫秒时归一化（图B）。患者被转移到肾病科，以进一步治疗肾衰竭。

图1：入院和治疗后心电图（ECG）

严重高钾血症通常与明显的心电图异常有关，但在某些情况下，即使钾水平非常高，从心电图中立即识别高钾血症可能具有挑战性。在这种情况下，明显的窦性心动过缓和极长的PR间隔是最引人注目的发现。严重的高钾血症之后，可以延长AV结节传导时间（他的束记录中的A-H间隔）和远端传导系统内的传导时间（H-V间隔）。在这种情况下，表现出的极端PR间隔延长似乎是一种好奇心。据我们所知，Littmann和Khan发布了最极端的一级AV块，PR间隔为740毫秒。

严重的心动过缓可能是由直接的窦房结抑制和/或高钾血症诱导的窦房阻滞引起的。服用血管紧张素转换酶抑制剂的老年患者的肾衰竭和腹泻病史肯定是可能的高钾血症的产物。心律失能、肾衰竭、AV阻滞、休克和高钾血症（BRASH综合征）首先由Farkas描述。BRASH综合征是肾衰竭中高钾血症和AV结节阻断剂结合的结果，随后是心动过缓、肾衰竭和高钾血症恶化的周期。

综上所述，在目前的情况下，心动过缓是由高钾血症和β-阻滞剂水平升高引起的，随后高钾血症进一步恶化，并在BRASH综合征及其负色性效应中发挥了重要作用。该病例与经典的BRASH综合征不同，尽管没有休克，但反复发生晕厥发作，这些晕厥与心动过缓和低血容量血症有关。

原文出处

Tomcsányi J, Tomcsányi K. Weakness and Syncope After Prolonged Diarrhea. JAMA Intern Med. Published online January 02, 2024. doi:10.1001/jamainternmed.2023.5527