张萍教授团队：支架植入后双联抗血小板治疗仍应是标准策略-STOPDAPT-3试验解读

2023年8月26日在荷兰阿姆斯特丹召开的ESC大会上，公布了STOPDAPT-3试验的结果。研究结果显示，对于接受药物洗脱支架（DES）植入的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者，在降低大出血事件方面，给予普拉格雷单药治疗并不优于双重抗血小板治疗（DAPT）；但是在急性冠脉综合征（ACS）或者高出血风险（HBR）患者中，在降低心血管事件方面，普拉格雷单药治疗并不劣于双重抗血小板治疗（DAPT）^[1]。

研究背景

既往研究显示，对于接受DES植入的PCI术后患者，与传统疗程的DAPT治疗相比，非常短（1~3个月）的DAPT后桥接P2Y₁₂抑制剂单药治疗可以在降低出血事件的同时不增加心血管事件。然而，PCI后1个月强制性DAPT期间，大出血事件的发生率在实际临床实践中仍然很高，特别是在ACS或HBR患者中^[2]。在单臂研究中，成功植入新一代DES后经过选择的有/无ACS低风险患者中，不联合阿司匹林的普拉格雷或替格瑞洛单药治疗与支架内血栓形成无关^[3-5]。从传统DAPT方案中除去阿司匹林，可能在不增加PCI术后心血管事件风险的前提下，减少出血事件的风险。然而，该策略的有效性和安全性尚未得到随机临床试验的证明。

目前ESC指南建议，对于患ACS的PCI术后的患者，若有HBR，需要接受6个月的DAPT治疗；无HBR，则接受12个月的DAPT治疗。在非ACS的PCI术后患者中，若有HBR，建议1~3个月的DAPT ^[6]。

研究设计

STOPDAPT-3研究了对于接受PCI并且植入了钴铬合金依维莫司洗脱支架的ACS或HBR患者中，普拉格雷单药治疗vs阿司匹林和普拉格雷进行为期1个月的DAPT后转为普拉格雷单药治疗的疗效和安全性。从2021年1月到2023年4月，该研究入选来自日本72个中心的6002例ACS或HBR患者。在PCI之前，给予普拉格雷负荷剂量20 mg后，患者被随机以1∶1的方式分为普拉格雷（3.75 mg/天）单药治疗组，或普拉格雷与阿司匹林（81~100 mg/天）联合进行为期一月的DAPT治疗组。

研究终点

研究有两个主要终点：

1）优效性终点：在1个月内主要出血事件（定义为BARC类型3或5）；

2）非劣效性终点：在1个月内心血管事件（心血管死亡、心肌梗死、明确的支架血栓形成或卒中的复合终点）。

次要终点是1个月内主要出血事件和心血管事件的复合终点（心血管死亡、心肌梗死、明确的支架血栓形成、卒中或大出血），代表净临床获益。

研究结果

纳入人群包括5966例患者（无阿司匹林组：2984例；DAPT组：2982例）。平均年龄为71.6岁，女性占比为23.4%。在1个月时，无阿司匹林组在主要终点-出血事件方面并不优于DAPT组[4.47% vs. 4.71%；风险比（HR），0.95；95%置信区间（CI），0.75~1.20；优效性P＝0.66]。无阿司匹林组在主要终点-心血管事件方面不劣于DAPT组（4.12% vs.3.69%；HR 1.12；95%CI 0.87~1.45；非劣效性P=0.01）。

全因死亡的发生率在两组间没有显著差异（无阿司匹林组vs.DAPT组，2.28% vs. 2.11%）。次要终点的发生率两组间没有显著差异（无阿司匹林组vs.DAPT组，7.14% vs. 7.38%），表明两组对净临床效益的影响相似。

与DAPT组相比，无阿司匹林组明确或可能的支架血栓形成率（0.71% vs. 0.44%）增加，而明确的支架血栓形成在两组之间没有差异（0.47% vs. 0.37%）；无阿司匹林组冠状动脉血运重建的比例增加（1.15% vs. 0.57%）。按ACS和非ACS进行亚组分析，与DAPT组相比，非阿司匹林组心血管事件的增加主要发生在ACS患者中，在无ACS的患者中并没有增加。

研究结论

该研究的作者、日本佐贺大学的Masahiro Natsuaki博士表示，与DAPT策略相比，不含阿司匹林的抗血小板策略，未能减少PCI后1个月内的大出血，但在心血管事件终点方面达到非劣效性结果。因此，在PCI后1个月的有限时间内，使用阿司匹林作为DAPT的一个组成部分，可能会发挥对易损的冠状动脉病变的保护作用，但并不会引起大出血，特别是在ACS患者中。因此，该研究得到如下结论：DAPT应该仍然是PCI术后的标准策略，即使在新一代药物洗脱支架时代。