权威解读｜北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗建议（2023）

北京协和医院秉承“以人为本、全人照顾”的理念，依据世界卫生组织等国际指南、国家卫生健康委最新发布的《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》及《关于对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”总体方案》，坚持循证、简明、临床可操作的原则，编写了《北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗建议（2023）》。

对于目前缺乏循证医学证据的关键临床问题，结合北京协和医院一线工作经验及多学科专家意见，给出了相应诊疗建议。

本诊疗建议强调在社区筛查重症高危人群，并进行早期药物干预以及加强营养、心理治疗、睡眠支持等非药物干预，构筑家庭、社区、医院三道防线，以期实现“保健康、防重症”的总体目标。

《协和医学杂志》针对诊疗建议中的部分热点问题，特邀北京协和医院全科医学科（普通内科）主任 曾学军 教授为您深入解读。

• 关于降温

诊疗建议中提到【一般在体温超过38.5℃（老年人可适当放宽）时需要服用解热镇痛药】

用退热药应设定具体的体温阈值（38.5℃）还是应以病人的主观舒适度为判断标准？

一般体温超过38.5℃需要服用解热镇痛药物（此处用“一般”说明），38.5℃这一数值是临床上常用的参考值，当体温超过38.5℃时，患者常常会出现明显的症状，如头晕、头痛、失眠等，体温超过40℃时可能出现幻觉、谵妄，甚至发生昏迷和抽搐等不可逆的器官损伤。因此为避免体温过高引起明显症状进而造成器官功能损伤，建议可予以退热药物。

界定加用解热镇痛药的体温是为了最大限度避免滥用引起胃肠道副反应（胃肠黏膜糜烂、溃疡、出血、穿孔或胃肠道梗阻）、肾脏损害（急性肾功能不全、间质性肾炎及肾坏死等）以及可能引起的血液系统、中枢神经系统、皮肤和肝脏等副作用。

同时，当体温高峰低于38.5℃时，通常建议观察体温变化，无需马上应用解热镇痛药。其中，考虑老年人往往症状不典型，体温未明显升高但全身症状却非常明显，甚至出现器官功能损伤，因此我们补充标注了在老年人中该标准可适当放宽，方便基层实践参考。

• 关于鼻塞

诊疗建议中提到【对于症状较重的鼻塞，可使用鼻喷糖皮质激素】

严重的鼻塞可用鼻喷糖皮质激素依据为何？

关于鼻塞的治疗，轻度鼻塞可以很快自行恢复，不需要特殊用药。但鼻塞严重或持续时间很长，由于上呼吸道感染后，可导致非特异性鼻腔高反应性，根据中华耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组《中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）》：鼻用激素是治疗变应性鼻炎的一线治疗药物，其强力的抗炎特性可显著降低鼻腔黏膜高反应性，可显著改善鼻部症状。故对于症状较重的鼻塞，可使用鼻喷糖皮质激素。

关于咳嗽

诊疗建议中提到【如咳嗽以干咳为主，可服用右美沙芬、复方甲氧那明胶囊、抗组胺药等】

干咳为什么用抗组胺药？

关于干咳的治疗，我们首先提出对于轻度的咳嗽无需用药。但对于持续、严重的咳嗽，影响日常生活和工作，则需要药物帮助改善症状。根据中华医学会呼吸病学分会哮喘学组《咳嗽的诊断与治疗指南（2021）》：对于普通感冒后的咳嗽，减充血剂与第一代抗组胺药物联合应用能明显缓解咳嗽，改善打喷嚏、鼻塞等症状，推荐由第一代抗组胺药、减充血剂联合镇咳药的复方制剂治疗伴有咳嗽的普通感冒（指南推荐级别1A）。

诊疗建议中提到【如咳嗽以干咳为主，可服用右美沙芬、复方甲氧那明胶囊、抗组胺药等】

为什么要推荐复方甲氧那明？其含有鸦片提取物（那可丁）

当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈，持续3~8周，X线胸片检查无明显异常者称之为病毒感染后咳嗽（postinfection cough, PIC），PIC的咳嗽敏感性往往会升高，复方甲氧那明治疗PIC有一定效果（指南推荐级别2C）。

复方甲氧那明中的甲氧那明作用与麻黄碱类似，能显著舒张支气管平滑肌，而对心血管系统和中枢神经系统影响较小。

那可丁*属于外周性镇咳药，其虽早期为罂粟碱中所提取，但其服药后无耐受性、依赖性、成瘾性，无镇痛或中枢抑制作用，其用于治疗干咳已有上百年的历史，不建议称其为鸦片提取物。

*杨宝峰，陈建国.药理学[M].9 版.北京：人民卫生出版社， 2018

• 关于腹泻

诊疗建议中提到【严重腹泻除外感染性时，可适当加用蒙脱石散止泻】

蒙脱石散可能带来不必要的不良反应，是否还需适当用？

关于腹泻的治疗诊疗建议中观点明确。我们首先强调的是补液和维持电解质稳定。对于腹泻后导致的肠道菌群紊乱，可使用肠道益生菌，以调节肠道菌群，改善腹泻症状。对于严重腹泻患者，腹泻脱水严重，我们仍建议首先完善大便常规检查和病原学检查，明确腹泻的病因。

蒙脱石散作为肠道黏膜保护剂，在排除禁忌后，可帮助减少腹泻的次数和量，仅作为辅助治疗。

• 关于用药

Paxlovid可以与精神病药物(如氯氮平)、抗过敏药物(如氯雷他定)、治疗痛风药物(如别嘌醇)等合用吗？

大家俗称的P药Paxlovid易与其他药物发生相互作用，我们在诊疗建议中总结了Paxlovid与常用药物的相关作用及配伍禁忌，其他未涉及的药物可以通过网络工具例如利物浦药物相互作用速查（链接：https://www.covid19-druginteractions.org/checker）进行查询。

在使用P药时，禁用氯氮平，最好停用氯雷他定，而别嘌醇是可以合用的。

为什么建议风湿疾病患者暂缓使用JAK抑制剂？这是否与诊疗建议中提到的巴瑞替尼（JAK抑制剂）可用于控制危重症的炎症反应相矛盾？

对于大多数确诊新冠感染的免疫病稳定期患者，在新冠感染期间宜暂缓使用生物制剂(如TNF抑制剂、IL-6受体抑制剂）和JAK抑制剂。其中，如正使用IL-6受体抑制剂和JAK抑制剂的患者，经评估为新冠重症患者或高危人群，可由专科医生评估是否恢复这两种药物的使用。

艾拉莫德片也属于免疫抑制剂吗？感染期间建议停用吗？

免疫病稳定期患者感染新冠时建议停用柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、来氟米特、麦考酚酯、雷公藤、硫唑嘌呤等等免疫抑制剂，包括艾拉莫德。

非重症感染者建议症状缓解后7~10天再恢复免疫抑制剂治疗。

免疫疾病处于活动期的患者应由专科医生根据个体评估结果决定是否需要继续给予免疫抑制治疗。