成人吸入一氧化氮疗法——意见和证据。

一氧化氮（NO）生物学的发现可以被认为是人类生理学领域中我们一生中最显著的发展之一。NO是一种以前很少被关注的空气污染物，现在已知它是各种稳态系统的重要介质，包括调节血管舒缩张力、神经传递和宿主防御。在确定为内皮衍生舒张因子后的短时间内，已经发表了数千篇关于NO的论文，整个科学期刊都致力于研究它，并且该气体本身（科学“年度分子”）及其发现者都获得了奖项，包括1998年的诺贝尔奖。

同时，对吸入NO的独特生理效应的临床应用也进行了研究，但吸入NO在临床领域的追踪记录喜忧参半。NO治疗降低了低氧性呼吸衰竭婴儿对体外膜肺氧合的需求——很少有人会质疑这种益处。然而，在成人中，NO治疗在各种以低氧血症和肺动脉高压为特征的疾病的治疗中未能显示出持续的益处。目前我们所知道的成人一氧化氮疗法的效果可以很容易地总结出来。

吸入NO是一种选择性肺血管舒张剂；给肺动脉高压和/或低氧血症患者服用微量剂量，可以迅速降低肺动脉压，改善PaO2，无明显全身性影响或毒性。这些潜在的益处已在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、原发性肺动脉高压和继发性肺动脉高压、肺血栓栓塞症以及心肺旁路移植、心脏和肺移植后立即报告。然而，在这些患者群体中，NO都没有提供持续的效果，也没有改变任何公认的结局指标，如生存率、重症监护病房的住院时间或机械通气的持续时间。

最近，吸入性 NO 也成为一种非常昂贵的治疗选择。1999 年 12 月，INO Therapeutics 公司（美国新泽西州克林顿市）获得美国食品和药物管理局的批准，成为医用级 NO 在美国的独家经销商，其唯一的适应症是新生儿缺氧性呼吸衰竭；其他 "非标签 "适应症则由各机构监管。INO Therapeutics 为美国的 NO 治疗设定了高价标签。

例如，我们机构的NO费用为125美元/小时，对于给定患者，每月治疗的上限为96小时（12000美元）。INO Therapeutics长期以来一直赞助吸入NO的实验和临床研究，最近还捐赠了大量资金支持，以帮助组织两次关于在儿科和成年患者中使用吸入NO的“专家建议”会议。由欧洲重症监护医学会和欧洲心血管麻醉医师协会主办的后一次会议的会议记录在本期《重症监护医学》上发表为“欧洲专家关于成人NO治疗的建议”。这一贡献旨在帮助临床医生，他们正在询问是否应该为其“标签外”适应症的NO治疗投资大量资金，包括改善ARDS中的PaO2，增加各种原因的右心室衰竭的心输出量，以及预防器官移植后的缺血再灌注损伤。

必须赞扬这一贡献的作者所作的努力。这些建议是经过数小时研究、同行评审和审议的结果。作者身份异常。许多作者是吸入NO的药理学和临床应用方面的世界知名专家；对他们中的一些人来说，对NO的研究一直是他们一生的学术成就。

然而，这也是专家小组面临的挑战所在。虽然没有人可以质疑作者的专业知识和良好意图，但更难评估他们的客观性。很容易想象多年专注的临床或实验学术工作会如何影响一个人的感知。当专家被要求对一种具有令人印象深刻的生理效果但同样令人失望的临床结果数据的疗法提供意见时，这尤其令人担忧。除了他们自己的意见之外，专家们还能补充什么建议？面对缺乏支持数据，文件的几个部分（例如ARDS，心脏移植，心脏手术）非常乐观，这也许并不奇怪。

专家意见的另一种方法是循证医学，正如Cochrane协作网和越来越多的专业协会所倡导的那样。通过这种方法，要解决的问题是先验确定的；系统的文献检索确定了所有相关论文，然后对其方法的质量进行检查和评分；然后产生建议（通常称为“指南”），并根据支持证据的强度进行评分。欧洲专家建议中采用的“意见”方法留下了许多悬而未决的问题，即它在这个过程中可能会引入偏见：小组成员是如何选择的，文献检索是如何进行的，论文是如何评分的，也许最重要的是，每项建议的科学依据是什么？专家的地位和声望并不能保证其建议的有效性。

相反，当专家提出未经证实的建议时，可能会产生潜在的危害。当建议基于短期生理结果而不是临床相关的长期结果（如机械通气时间，重症监护病房住院时间和生存期）时，尤其如此。

随着临床科学家接近使用治疗方法，我们寻找证据。当有这样的证据存在时，我们有义务遵守它，或者，如果我们不同意，我们必须记录我们分歧的原因。当没有高水平的证据时，通常情况下，最科学的方法是基于对文献的完整和无偏见的审查，遵循循证原则。

欧洲专家建议现在出版的重症监护医学再次强调了我们已经知道的成人无治疗方法。它是一种具有迷人生理活性的药物，但除了其标记的适应症外，对相关结果没有证实的益处。在ARDS证据最好的领域，专家建议反映了之前发表的Cochrane评价。五项进行良好的随机对照研究共招募了910名患者，可能比任何其他ARDS药物治疗招募的患者都多，并且明确证明没有任何益处。当然，关于NO在其他情况下的潜在益处仍然存在合理的问题，专家建议推测可能的益处。然而，正如作者反复指出的那样，要么没有数据，要么没有足够的证据推荐在成人的大多数适应症中常规使用NO。

那么，这些指南的对象--困惑的临床医生--将何去何从呢？与发布前的情况相差无几。尽管指出“专家认为对所检查的几种适应症使用NO可能有优势”，但专家最终诚实地得出结论，没有证据支持其使用。即使是这组专家，其中一些人是发现NO的非凡故事的主角，最终也必须区分观点和证据。