心血管病风险评估|预测远期风险 指导当下策略
2018-01-12 赵冬 健康报医生频道
心血管病总体风险的评估是指根据心血管病多种危险因素的水平高低和组合，来判断或预测一个人或一群人未来发生心血管病急性事件的概率。它已被国内外相关指南广泛采用，在临床实践和人群防治中均发挥了重要指导作用。近两年我国学者更新发布的《中国成人血脂异常防治指南》《中国心血管病预防指南》也更多强调了心血管风险评估的重要性。
心血管病总体风险的评估是指根据心血管病多种危险因素的水平高低和组合，来判断或预测一个人或一群人未来发生心血管病急性事件的概率。它已被国内外相关指南广泛采用，在临床实践和人群防治中均发挥了重要指导作用。近两年我国学者更新发布的《中国成人血脂异常防治指南》《中国心血管病预防指南》也更多强调了心血管风险评估的重要性。
心血管病 需要总体风险评估
心血管病是多个危险因素共同作用的结果。每个个体发生心血管病的风险不仅取决于某一个危险因素的水平，还取决于个体同时具有危险因素的数目和水平。多个危险因素之间的相互作用，可导致某一因素对心血管系统的危害由于其他因素的存在而显著增加。因此，在心血管病防治实践中孤立地控制单个危险因素是不够的，还应重视对心血管病总体风险的综合评估。
心血管病总体风险的评估是指根据心血管病多种危险因素的水平高低和组合，来判断或预测一个人或一群人未来（五年、十年或余生）发生心血管病急性事件（急性心肌梗死、冠心病猝死和其他冠心病死亡以及急性脑卒中）的概率。《中国心血管病预防指南》主要强调的是动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)的总体风险评估，即对以动脉粥样硬化为主要病理基础的缺血性心血管病（急性心肌梗死、冠心病猝死和其他冠心病死亡、急性缺血性脑卒中）未来发生风险的判断或预测。
心血管病总体风险评估和危险分层是预防和控制心血管病的必要前提,已被国内外心血管病及其危险因素防治的相关指南广泛采用，在临床实践和人群防治中均发挥了重要指导作用。总体风险评估有助于临床医生针对多重危险因素制定个体化的综合治疗决策，从而可最大限度地降低患者ASCVD的总体风险。
此外，总体风险评估及继而进行的危险分层是确定单个危险因素治疗策略的前提。国内外血脂异常和高血压指南多推荐根据个体的ASCVD总体风险的分层来决定治疗的起始水平和治疗的目标水平。总体风险评估还是检出高危个体的重要手段，有利于对心血管病进行早期预防和早期干预。总体风险评估也有助于防治人员对患者进行健康教育和患者进行自我健康管理，有助于提高患者的预防意识和依从性。
更新方案 关注终生风险评估
个体ASCVD总体风险的量化评估需要以长期（一般为10年）的队列人群研究所获得的基线和随访数据为基础，建立用于个体未来10年ASCVD发病风险预测的数学模型，并在此基础上计算多个危险因素不同水平组合情况下的平均发病风险。目前国际上应用的心血管病风险评估方案，多基于美国弗莱明翰心脏研究或欧洲SCORE研究建立的预测模型，这是因为许多国家缺少对本国人群心血管病长期发病风险的队列研究数据。
我国是少数拥有ASCVD长期队列研究的国家，可以依据国人的危险因素和ASCVD关联的特点、国人心血管病主要危险因素的平均水平和人群ASCVD的平均发病风险建立适合国人的ASCVD发病预测模型。
2007年发布的《中国成人血脂异常防治指南》和2011《中国心血管病预防指南》基于我国人群队列研究的结果，提出了我国人群的缺血性心血管病10年发病风险评估方案及评估工具。在2016年我国发布的《中国成人血脂异常防治指南》和2017年发布更新的《中国心血管病预防指南》中，我们优化了我国人群10年ASCVD发病风险的预测模型，改进了ASCVD总体风险评估的整体流程，并进一步加入了ASCVD终生（余生）风险评估的方案。
依多因素 可划分四个危险分层
相对以往的指南，近两年更新发布的《中国成人血脂异常防治指南》《中国心血管病预防指南》，将ASCVD发病风险评估简化为易于查询的流程图，便于医生使用。
2017《中国心血管病预防指南》建议，在对个体进行风险评估时，如符合如下条件之一，可直接列为高危人群，不需要再按多个危险因素水平进行ASCVD风险分层：（1）已诊断为ASCVD、慢性肾脏疾病（CKD）和外周血管病（PAD）的患者；（2）糖尿病患者（LDL-C在1.8~4.9mmol/L或TC在3.1~7.2mmol/L，且年龄≥40岁）；（3）单个危险因素水平极高者，包括 ①LDL~C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L；② 3级高血压；③重度吸烟（每日吸烟30支及以上）。
对不具有以上3种情况的个体，需按照细化的ASCVD发病风险彩图进行10年ASCVD总体发病风险的评估。彩图显示的是按照性别、年龄、是否吸烟、是否患有低HDL-C血症、血胆固醇水平（TC或LDL-C水平）和血压分级6个因素不同组合情况下的10年ASCVD发病平均风险，并分为低危、中危、高危和极高危四个危险分层。
为了进一步关注升高的危险因素水平对年轻人群长期风险的影响，以利于对ASCVD的早期预防和早期干预，新的危险评估方法对ASCVD的10年发病风险为中危且年龄小于55岁人群建议进行ASCVD终生（余生）风险评估，以识别中青年中ASCVD终生（余生）风险为高危的个体。如果具有以下任意两个及以上危险因素者，其ASCVD终生（余生）风险为高危：（1）SBP≥160或DBP≥100mmHg，（2）Non-HDL-C≥5.2mmol/L，（3）HDL-C＜1.0mmol/L，（4）BMI≥28kg/m2，（5）吸烟。
希望新的危险分层方案能够成为临床医生在临床工作中识别高危人群、合理制定治疗方案的有力工具。（文/首都医科大学附属北京安贞医院教授 赵冬）
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