八旬老太腹痛难忍，1小时后就上了手术台，罪魁祸首竟是它......
2018-02-10 杨卫生 俞晓 医学界消化肝病频道
急腹症是急诊之痛，早期诊断常有一定困难，同一疾病可以表现为不同的腹痛，不同的疾病也可以表现类似的腹痛；急腹症更是患者之痛，患者往往疼痛难忍。此例患者更是特殊，究竟是何疾病？
急腹症是急诊之痛，早期诊断常有一定困难，同一疾病可以表现为不同的腹痛，不同的疾病也可以表现类似的腹痛；急腹症更是患者之痛，患者往往疼痛难忍。此例患者更是特殊，究竟是何疾病？
1.深夜里的急腹症患者
寒冬季节，寒流来袭，病人的来势不可阻挡，病房里显得是那样的拥挤，夜深人静时，桌面上的时钟滴滴答答地走着，病房里不时响起心电监护仪的警示声。
时间一分一秒地流逝，新的一天即将来临，正如《论语》中所云：“子在川上曰：逝者如斯夫，不舍昼夜”。此时的我正趴在电脑旁分析那些枯燥乏味的临床资料，身心略显疲惫，大脑有点不听使唤。健康宣教时我们总强调劳逸结合不熬夜，但医路走来，悟道者很多，行道者却很少，很多时候总是事与愿违。
我正沉浸在自己的思绪中，突然走廊上传来了阵阵急促的痛苦呻吟声，与此同时，也听到了美小护清脆的声音：“快！这里来了一位急腹症患者！”这个时间点来病人，一般都是来者不“善”，看来今晚又得折腾！
我寻声而去，只见一位体型瘦小的老年女性患者在家属的陪同下，用轮椅推入护士站，表情痛苦，双手捂着下腹，一直诉说道左下腹及大腿前内侧剧烈疼痛、发麻。另一位家属手里则拿着一张腹部CT片、一份正常的心电图报告单和一张由急诊科医生开具的“腹痛待查”入院证。
深夜里的急腹症患者，陷阱无数，必须擦亮眼睛，留个心眼，绷紧神经。此时我不敢怠慢，打起十二分精神采集病史、体格检查和病情评估：
这是一位84岁的女性患者，既往体健。此次因突发左下腹胀痛12小时入院，呈持续性疼痛，程度较剧烈，伴恶心、呕吐，肛门停止排便、排气，无尿频、尿急、尿痛，无发热。曾在当地医院查腹部CT“未见异常”，给予对症治疗后，症状无好转。
入院查体：体温正常，血压100/60 mmHg，全身皮肤及巩膜无黄染，心肺无阳性体征，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，肠鸣音亢进，左侧腹股沟区表皮无红肿，压痛明显，无反跳痛，未及包块。
这样一位腹痛待查患者：老年女性+急性左下腹痛+左侧腹股沟区压痛+肠梗阻的表现，首先让我联想到了外科急腹症——腹外疝，其中斜疝是最常见的腹外疝，发病率约占腹外疝总数的90%，或占腹股沟疝的95%[1]。虽然从好发人群来说，斜疝多发于青壮年，直疝多见于老年人，股疝则多见于中年经产妇，但对个体来讲，一切皆有可能。而该患者疼痛如此剧烈，十有八九嵌顿了。
咦？患者怎么收入了内科？此时心中顿生疑虑，赶紧电话联系急诊科值班医师进行沟通。原来急诊外科也看过了，CT室也会诊了，但在患者左侧腹股沟区并没有触及包块，当地医院腹部CT片子也没有阳性发现，迷茫中，患者就送到了我科。
急腹症是急诊之痛，早期诊断常有一定困难，同一疾病可以表现为不同的腹痛，不同的疾病也可以表现类似的腹痛；急腹症更是患者之痛，患者往往疼痛难忍。本例患者疼痛如此剧烈，我仍考虑此为外科急腹症，很有可能是某节肠段嵌顿了。诊断方向必须明确，否则就会耽误最佳的治疗时间！
紧接着又请普外科急会诊，外科医师动作很快，几分钟就跑上来了，简单询问病史后，又叫病人平躺下来行腹部体格检查，左侧腹股沟区压痛明显，还是没有扪及包块，但左下肢伸腿外展、外旋时，腹股沟及大腿前内侧疼痛加重。虽然考虑外科急腹症，但具体的诊断不明确，外科又不肯带走，怎么办？尽管之前患者在外院已经做过一次腹部CT，但此时非彼时，唯物辩证法又告诉我们，事物永远是处在不断运动、变化和发展之中，千思百虑之后，我还是决定再复查一次全腹CT，希望能找到一些诊断的蛛丝马迹。
已经是凌晨了，患者的呻吟声响彻着整个走廊，取得患者家属的同意后，推着轮椅亲自送病人去做检查，患者年龄大，诊断又不明，病情随时有可能出现意外。CT室的小余医师真给力，山穷水尽之时给我带来了柳暗花明，腹部CT结果示：左侧闭孔外肌及耻骨肌之间见肠管影，部分小肠扩张积液，考虑左侧闭孔疝嵌顿。
图一 CT显示左侧闭孔外肌及耻骨肌之间嵌入肠管
至此，患者诊断已明确，而之前的判断并没有错，立即送患者至普外科行剖腹探查术。术中所见：腹直肌萎缩、腹膜薄弱易撕裂，距离回盲部约80 cm处回肠疝入左侧闭孔，近端肠管扩张、无撕裂，手法还纳，见嵌顿肠管颜色红润、蠕动正常，左侧闭孔有一直径约1.5 cm、深约3 cm的盲管，按计划行闭孔修补术；左侧内环口松弛、容下一指，无肠管、网膜等嵌顿。
病人在术后恢复良好，术后一周出院。经随访半月，患者切口愈合良好，未诉不适。
2.临床上少见的闭孔疝
De Ronsil在1724年第一次描述了闭孔疝，是指腹腔内脏器经髋骨闭孔向股三角区(由腹股沟韧带、内收长肌内缘和缝匠肌组成)突出而形成的腹外疝。 闭孔由坐骨和耻骨环抱而成，神经和血管穿越的通道为闭孔管。闭孔疝时，疝块应出现于股三角上内角深层、闭孔管外口的前方，有时则从闭孔外肌纤维束之间穿出[1]。
图二 闭孔疝示意图
闭孔疝临床较为少见[2]，国外文献报道，闭孔疝的发生率占所有疝的0.05%～1.4%[3]。盆底肌肉及筋膜薄弱松弛是形成闭孔疝的解剖学因素，腹压升高则是形成闭孔疝的直接原因。闭孔疝好发于高龄、瘦小、多产的女性，其发病率是男性的6～9倍[4]。这与女性骨盆较宽、闭孔横径更大、盆底肌肉萎缩、多次妊娠的腹内压增高并使盆壁组织松弛等因素有关。体型瘦小被认为是闭孔疝发生的风险因素之一，原因可能缘于垫附于闭膜管上方的腹膜外脂肪减少，增加了疝形成风险。由于闭孔缺乏弹性，几无伸展性，故闭孔疝极易发生嵌顿和绞窄[5]。疝内容物以小肠为主，有时可为结肠、膀胱或卵巢等。
图三 腹股沟疝缺陷的解剖学定位，其中10为闭孔管[6]
闭孔疝的临床表现不典型，早期诊断较为困难，容易漏诊或误诊，原因是闭孔疝的疝块位置深，往往难以通过体表征象察觉。延迟诊断的病人往往需要行坏死肠管切除术，死亡率很高[7]。闭孔疝主要的临床表现是肠管嵌顿引起的机械性肠梗阻，常表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肛门停止排气排便等症状，文献[8]显示70％以上的患者表现为急性肠梗阻。有时疝内容物为小肠壁，容易表现为间歇性肠梗阻的症状，因此仔细询问病史非常重要。
其次是闭孔神经刺激症状，这主要与疝块压迫闭孔神经有关，其特征性体征为Howship-Romberg征，表现为腹股沟区、股内侧的疼痛、麻木或感觉异常，可放射到膝部，疝嵌顿时可呈刀割样疼痛，当咳嗽，伸腿外展、外旋时症状加重，屈曲、内收、内旋髋关节时疼痛可减轻。此征是闭孔疝的特殊性表现，但文献报道的阳性率差别悬殊，低者仅15%左右，高者可达80%，平均为50%，这与病史采集不仔细或病人主观上的忽略有关。该患者经外科会诊检查时也有此表现，但未能识别。另有部分患者，此征虽呈阳性，但却被误认为是神经痛或风湿性关节炎，临床上应予警惕。
1983年Cubillo首次报道用CT诊断闭孔疝，自此以后，CT被临床用来协助诊断。CT是诊断闭孔疝的主要手段，具有较高的价值，其诊断准确性和特异性可达78％～100％[9]。闭孔疝CT的典型表现为耻骨肌和闭孔外肌之间、闭孔外肌上中束之间或闭孔内外肌之间可看到低密度的软组织影，且近端肠管有梗阻征象[10]。但有时候影像学和术中发现并不一致，只有剖腹探查才能做出最准确的诊断[11]。
闭孔疝一经发现，应尽早手术探查，经腹手术是较为理想的进路。回纳嵌顿肠管有困难时，需切开股三角区，自下而上将疝内容物推向腹腔。坏死肠管尽量作一期切除吻合处理，对松弛的闭孔行缝合修补。对于有条件的单位，可行腹腔镜探查，行腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术或腹腔内修补，最近的文献[12～14]表明，腹腔镜修补术治疗嵌顿性闭孔疝是有效可行的。
总之，闭孔疝在人群中的发病率较低，但它是引起肠梗阻的重要原因之一，因其缺乏特异性表现，容易漏诊或误诊，早期诊断和及时的手术干预是改善患者预后的关键。因此，临床上对于消瘦、多次妊娠、高龄的女性肠梗阻患者，尤其是既往有间歇性不全性肠梗阻的表现和(或)股部疼痛时，应高度警惕闭孔疝的可能，体检时不要忽视了Howship-Romberg征，早期的腹部及盆腔CT检查则能大大提高闭孔疝的诊断率。
参考文献：
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5. 孙克康，吴晓阳.闭孔疝致急性肠梗阻九例诊疗分析[J].中华普通外科杂志，2017，32(6)：523-524.
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14.Kohga A， Kawabe A， Cao Y， et al. Elective laparoscopic repair after reduction might be useful strategy for incarcerated obturator hernia： acase report. Journal of Surgical Case Reports. 2017， 2017(9)：rjx180.
致谢：感谢CT室张水先、林文银医师指导阅片！
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