Clin Can Res & Ann Surg：胰腺癌靶向治疗有了新思路
2019-04-17 粗人 医学界肿瘤频道
胰腺癌靶向治疗新思路，重新激活CD8+ T细胞！ 二代基因测序（NGS）或可有效预测靶向和免疫治疗反应肝癌患者。 FOLFIRINOX新辅助化疗可改善胰腺导管腺癌患者生存。
01
胰腺癌靶向治疗新思路，
重新激活CD8+ T细胞！
文章发表在Clin Cancer Res
CXCR4作为趋化因子受体，与其配体CXCL12共同组成CXCR4-CXCL12轴。有研究采用胰腺癌（PDA）的小鼠模型证明同时阻断CXCR4和PD-L1可以降低CXCL12包被的癌细胞对T细胞趋化性的抑制作用，从而实现协同杀伤肿瘤。而该研究使用多重免疫组化(mIHC)和TCR免疫测序的结合，证实肿瘤反应性CD8+ T细胞在人胰腺癌组织中的大量存在。同时CXCR4阻断剂与PD-1阻断剂联合使用可增强CD8+ T细胞介导的细胞杀伤。
■ 人类胰腺癌的肿瘤旁基质中具有免疫抑制的微环境
研究者对24例未经治疗的胰腺癌组织进行多重免疫组化处理，利用自体荧光生成的假H&E图像，以确定肿瘤基质或淋巴组织相邻区域内是否存在癌细胞。并将其分为无癌细胞的基质(S)，含有癌细胞基质(S-C)。无癌细胞淋巴组织（Lym），癌组织累及的淋巴组织（Lym-C）。
区分含有癌细胞和/或淋巴组织的区域
流式细胞术显示肿瘤中CD8+ T细胞平均频率为9.3%，24%的CD8+ T细胞表达免疫检查点受体PD-1。
与同一视野内未见癌细胞的基质(S)相比，含有癌细胞(S-C)的癌旁基质浸润的CD8+ T细胞较少，而调节T细胞和巨噬细胞较多。表明在最接近癌细胞的癌旁基质中存在免疫抑制的倾向。
不同组织区域免疫细胞的分布
作者采用T细胞受体（TCR）免疫测序证实在PDA微环境中，T细胞呈克隆增长，但肿瘤内T细胞的克隆性与总生存率无关。在同一肿瘤的两个样本中，最常见的T细胞克隆的核苷酸水平高度重叠，而在不同的患者肿瘤之间没有检测到序列重叠。
PDA肿瘤微环境中T细胞的克隆性生长
研究者通过进一步的T细胞亚群分析发现，克隆性与CD8+ T细胞浸润之间存在直接的相关性。调节T细胞比率以及PD1在受累淋巴结内CD8+ T细胞的表达与克隆性均为负相关，提示潜在的抑制机制。这些结果都表明在复杂的免疫微环境中，可能具有肿瘤抗原特异性的克隆扩增效应T细胞被肿瘤和邻近瘤旁基质产生的环境所抑制。
克隆性生长与淋巴细胞比率及PD-1表达的相关性
■ 免疫抑制肿瘤的微环境可以在体外靶向活化并导致肿瘤细胞死亡
作者在体外分别使用PD-1单抗、小分子CXCR4抑制剂(AMD3100)以及二者组合。PD-1和CXCR4联合阻断治疗组与对照组相比，坏死和凋亡明显增加(p<0.0001)。同时分离肿瘤切片流式细胞术显示CD45+免疫细胞（包括CD4+及CD8+T细胞）的比率增加，无论是联合治疗还是抗PD -1治疗。联合治疗通过激活肿瘤抗原特异性肿瘤内CD8+ T细胞克隆，增强了肿瘤细胞的杀伤作用。
■ PD-1和CXCR4联合阻断可增加CD8+T细胞迁移和细胞毒性从而导致肿瘤细胞的死亡
延时共聚焦显微镜观察活体切片显示，与单药或阴性对照相比，PD-1和CXCR4联合阻断2天后可导致被CD8+ T细胞包围的EpCAM+细胞数量增加。此外在与CD8+T细胞相邻的EpCAM+细胞中，肿瘤细胞凋亡不成比例地增加，这种情况只有在PD-1和CXCR4联合阻断后才会出现。
阻断治疗后2天肿瘤细胞（EpCAM+）存活状态
联合治疗将CD8+ T细胞的分布从成纤维细胞基质转移到包含EpCAM+细胞的瘤旁基质。
阻断治疗后2天成纤维细胞基质与瘤旁区基质CD8+T细胞浸润比率
在添加PD-1和CXCR4阻断剂后的2小时内， EpCAM+细胞与CD8+ T细胞有类似的增加，并且这部分肿瘤细胞的凋亡同时增加。而同样在一个类似的实验中，用对照单克隆抗体处理培养物，并没有发现CD8+ T细胞迁移或细胞毒性活性的变化。结果表明PD-1和CXCR4联合阻断能够快速改变瘤内T细胞迁移与活化，释放活化的CD8+ T细胞对PDA内肿瘤细胞的产生直接的细胞毒性作用。
阻断治疗后的延迟成像
研究者最终认为免疫治疗在胰腺癌中作用有限的原因并不是因为缺乏免疫原性或肿瘤特异性T细胞。而是由于肿瘤将已经经克隆扩增的肿瘤反应性T细胞从瘤旁隔离，而我们可以通过靶向阻断CXCL12/CXCR4通路逆转这一过程！
02
二代基因测序或可有效预测
靶向和免疫治疗反应肝癌患者
来自纽约凯特琳癌症中心的研究者对127位接受全身治疗的晚期肝细胞癌（HCC）患者的肿瘤样本进行二代基因测序（NGS），结合患者预后发现，PI3K-MTOR通路以及WNT通路的激活突变对索拉非尼及免疫治疗反应具有较强相关性。
文章发表在Clin Cancer Res
研究者使用MSK-IMPACT，一种由纽约州卫生署和美国食品和药物管理局授权的定制、深度覆盖的靶向测序分析对标本进行新一代基因测序，测序靶基因超过341个。
■ HCC基因组变化概况
该研究共分析了127例原发性肝癌患者的134例样本，其中无法行根治性切除或移植(61%)，局部复发/肝外转移(16%)。与癌症基因组图谱（TCGA）的数据相似，MSK队列中的大多数为男性(79%)，非亚裔(76%)，病毒相关(51%)和非病毒相关(49%)HCC的比例相同。
95%（127/134）的样本中发生了基因组改变。每个样本中平均4.7个非同义突变(范围为1-14)。突变频率≥10%的基因包括TERT (55.6%)、CTNNB1 (35.7%)、TP53 (32.5%)、ARID1A (12.7%)和TSC2 (10.6%)。除了CTNNB1突变, WNT通路其他成员的突变包括AXIN1 (6.3%)、AXIN2 (0.05%) 以及APC (5.2%)。
拷贝数变化（CAN）包括CCND1/FGF19 (7%)、MYC(6.1%)、MET (1.5%)和VEGFA (< 1%)的扩增以及HLA-B缺失(2.7%)。
基因结构改变，特别是融合事件，极为少见。HCC中位肿瘤突变负荷TMB为4.08。与其他实体组织相比，TMB的变化较小(标准差 = 2.71)，仅次于生殖细胞肿瘤(标准差 = 1.75)，而在MSK队列中，未见MSI-H和超突变。
尽管MSK与TCGA患者临床特征基线差异明显，但突变基因以及频率基本类似。
与非病毒介导的HCC相比，病毒相关的HCC的TP53突变更常见(45% vs. 21%，p=0.001)，而WNT通路改变比例相对较少(41% vs. 60%，p=0.7)。
基因组变化概况
■ 基因组改变对索拉非尼治疗反应的预测
127例HCC患者中，81例接受索拉非尼治疗，中位无进展生存期（PFS）为4.8个月，与目前索拉非尼的研究SHARP(3.6个月)相似，而中位总生存期（OS）为16.4个月，高于SHARP的12.2个月。
PI3K-MTOR途径激活突变的患者，疾病控制率（DCR）低于未突变者(8.3% vs 40.2%, p=0.05)，中位PFS低于未突变者（1.9个月 vs 5.3个月, HR 3.8, p<0.0001），中位OS低于未突变者(10.4个月 vs 17.9个月,HR 2.5, p=0.01)
WNT和MAPK通路激活以及TP53的途径,细胞周期调控,和染色质重塑以及VEGFA扩增对结果没有影响。
PI3K-MTOR通路激活突变对索拉非尼疗效的预测价值
■ 基因组改变对免疫检查点抑制剂治疗反应的预测
31例患者中，抗CTLA-4单药治疗1例，靶向PD-1或PD-L1治疗25例，联合靶向CTLA-4、KIR或lag3抗体治疗5例。27例可评估患者的客观缓解率ORR为11.1%。1例(3.7%)完全缓解（CR），2例(7.4%)部分缓解（PR），10例(37%)病情稳定（SD）和14例(51.9%)疾病进展（PD）。从免疫检查点抑制剂治疗开始，中位PFS和OS分别为5.4个月和12.9个月。
在10例WNT通路激活的患者中，没有一例获得临床疗效，所有患者在首次影像学评估时均有病情进展)，而17例非WNT通路改变患者中有9例(53%)病情持续稳定(4个月)或更好(p=0.009)。
免疫治疗患者中，WNT通路激活者中位PFS小于未激活者(2.0个月 vs 7.4个月，HR 9.2, p<0.0001)， 激活者中位OS小于未激活者 (9.1个月 vs 15.2个月，HR 2.6, p=0.11)。而WNT通路改变与否对索拉非尼治疗的中位PFS无影响(4.5个月 vs 5.1个月)。其他途径与检查点抑制剂治疗的反应性或耐药性均无显著相关。
WNT通路激活对免疫治疗的预测价值
24%的患者至少携带一种可操作突变。潜在的可操作突变包括mTOR调节剂的截断和失活突变、TSC1(<1%)和TSC2(7%)，PTEN(3.9%) 、FGF19(6.3%)的截断、致癌错义或纯合缺失，MET的扩增(1.5%)以及HRAS、NRAS和PI3KCA的致癌错义突变(均<1%)。
HCC潜在的可操作突变
在索拉非尼治疗的患者中， PI3K-MTOR通路激活突变与不良预后相关，而WNT通路的激活突变与免疫检查点阻断的耐药性相关。此外，在部分患者中发现了潜在的可操作突变。作者认为，将NGS与常规临床治疗结合起来，有可能识别出那些在全身治疗中获益的HCC患者，并有可能将患者与基因组靶向治疗相匹配。
03
FOLFIRINOX新辅助化疗
可改善胰腺导管腺癌患者生存
来自哈佛大学麻省总医院的研究者对接受FOLFIRINOX新辅助化疗的胰腺导管腺癌（PDAC）患者的预后进行了回顾性分析，他们发现接受新辅助化疗的交界可切除/局部进展（BR/LA）患者手术后的生存率比直接进行手术的可切除患者的生存率要更高。
文章发表在Annals of Surgery
该研究共纳入了141位行FOLFIRINOX新辅助化疗的交界可切除（BR）以及局部进展（LA）的胰腺导管腺癌（PDAC）患者。110位患者经手术根治性切除，余31位患者经手术探查未行手术切除。
队列纳入流程图
手术时的中位年龄为63岁，其中一半为女性(49%)，大多数为白人(91%)。在诊断时，半数患者为LA(51%)，其余为BR(49%)。完成FOLFIRINOX化疗的中位数为8周期。22名(16%)患者在FOLFIRINOX治疗期间出现3级毒性。从诊断到手术的平均时间为7.8个月。
新辅助化疗后中位CA19-9从145下降到26 U/mL (P<0.001)。肿瘤中位大小由3.1降至2.4 cm (P<0.001)。与诊断时相比，化疗后中位BMI由 25.6kg/m2降至24.3kg/m2(P<0.001)。
总体患者临床病理特征
患者总体中位随访时间为21.7个月（诊断时）。其中可切除患者的无病生存期（DFS）为29.1个月（诊断时）。整体患者总生存期OS中位数为34.2个月，其中肿瘤可切除的患者中位OS为37.7个月，显著高于未切除的患者的18.6个月 (P<0.001)。
新辅助化疗后可切除与不可切除患者生存期比较
新辅助化疗后可切除与不可切除患者生存曲线
对可切除患者预后的影响因素分析显示，术前CA19-9>100 U/mL及从诊断到手术超过8个月的时间是DFS的独立危险因素。同样，Charlson合并症指数>1、术前CA19-9 >100 U/mL、术前CT评估肿瘤直径>3.0 cm、病理直径>2.5 cm是OS的独立危险因素。令人意外的是，在多因素分析中，其他病理因素(包括淋巴结阳性或神经周围浸润)与DFS无显著相关。
新辅助化疗后可切除患者预后的影响因素
在研究期间，另有155名肿瘤可切除的患者，没有接受新辅助治疗而直接行手术治疗。对比二者特征如下图。虽然两组人群诊断时肿瘤大小接近，p=0.88，但新辅助化疗组术后R0切除率显著高于直接手术组（81% vs 54%, P < 0.001）。
新辅助FOLFIRINOX治疗的BR/LA PDAC患者的DFS（29.1个月 vs 13.7个月，P<0.001）和OS（37.7个月 vs 25.1个月, P=0.01）明显优于直接手术的可切除患者。
新辅助化疗后手术与直接手术患者的生存曲线
作者认为接受新辅助FOLFIRINOX化疗后可切除的PDAC患者具有良好的预后，并且相比直接切除的患者同样具有良好的预后。在缺乏可靠的可切除性预测因子的情况下，主张对所有未进展的BR/LA PDAC患者进行手术探查。
相关资源：Charlson合并症指数(aCCI)
原始出处：
1.Seo, Y.D., et al., Mobilization of CD8+ T cells via CXCR4 blockade facilitates PD-1 checkpoint therapy in human pancreatic cancer. Clin Cancer Res, 2019.
2.Harding, J.J., et al., Prospective Genotyping of Hepatocellular Carcinoma: Clinical Implications of Next-Generation Sequencing for Matching Patients to Targeted and Immune Therapies. Clin Cancer Res, 2019. 25(7): p. 2116-2126.
3.Michelakos, T., et al., Predictors of Resectability and Survival in Patients With Borderline and Locally Advanced Pancreatic Cancer who Underwent Neoadjuvant Treatment With FOLFIRINOX. Ann Surg, 2019. 269(4): p. 733-740.
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