ACC/AHA胆固醇管理指南亮点再分析
2019-05-31 医学界心血管频道 医学界
2019年版美国心脏病学学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）心血管疾病一级预防指南（以下简称“新指南”）正式推出，新指南围绕“血糖及胆固醇管理、降压和抗血小板治疗”进行了全面的建议推荐。今天我们将对风险评估及血脂管理方面的建议做一梳理。
2019年版美国心脏病学学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）心血管疾病一级预防指南（以下简称“新指南”）正式推出，新指南围绕“血糖及胆固醇管理、降压和抗血小板治疗”进行了全面的建议推荐。今天我们将对风险评估及血脂管理方面的建议做一梳理。
在评估心血管疾病风险方面，新指南以年龄分层，结合传统心血管疾病危险因素、危险增加因素以及10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险做出了不同推荐。
对于40-75岁的人群，应常规评估传统心血管危险因素，并使用合并队列方程计算10年ASCVD风险（IB-NR，强推荐，中等质量证据）；
对于20-39岁的人群，至少应每4-6年评估传统心血管危险因素，而且应积极控制危险增加因素（如他汀治疗）处在临界或中等风险的群体。若无法基于风险等级决定是否实施预防干预决策(如他汀类药物治疗)，应进一步实施冠状动脉钙化扫描（IIaB-NR，中等推荐，中等质量证据）；
对于20 - 39岁及40 - 59岁10年ASCVD风险小于7.5%的的人群，可以考虑评估终生或30年ASCVD风险（IIbB-NR，弱推荐，中等质量证据）。
（备注：临界风险指10年ASCVD风险＞5%且＜7.5%，中等风险指10年ASCVD风险≥7.5%且＜20%）
如何处理胆固醇问题？
在血脂调控方面，新指南同样以年龄分层，以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平、传统心血管疾病危险因素、危险增加因素以及10年ASCVD风险作为量化标准。
对于20-39的青年人，应优先评估终生风险并以改变生活方式为首要治疗手段。只有在LDL-C 超过160 mg/dL时才需要药物干预；在40-75岁的人群中，应评估10年ASCVD风险并以风险等级指导治疗：估计风险越高，患者从他汀类药物治疗中获益的可能性越大。对于＞75岁的患者，应评估风险状况、进行风险讨论，从而决定是否开始或继续他汀类药物治疗（IA，强推荐，高质量证据）；
对于20-75岁LDL-C水平为190 mg/dL(≥4.9 mmol/L)或更高的患者，推荐最大耐受量的他汀类药物治疗（IB-R，强推荐，中等质量证据）；
对于有多种ASCVD危险因素的成人糖尿病患者，应采用高强度他汀类药物治疗，LDL-C水平降幅应达到或超过50%。存在危险增加因素并处于中等风险者，应以起始量或强化量他汀类药物治疗（IIaB-R，中等推荐，中等质量证据）；
在中等风险和临界风险成年人中，应以冠状动脉钙化扫描评分决定治疗方案：若评分为0，且不存在危险增加因素时，在5-10年内可以暂不使用他汀类药物，仅随诊评估；若评分在1-99且患者年龄≥55岁，应立即开始他汀类药物治疗；对于所有年龄患者，若评分大于100分或超过75百分位，也应开始他汀类药物治疗（IIaB-NR，中等推荐，中等质量证据）；
临界风险者若具备危险增加因素，可开始中强度他汀类药物治疗（IIbB-NR，弱推荐，中等质量证据）。
不可不知的10个预防心血管疾病的小知识
健康的生活方式是预防动脉粥样硬化性血管疾病、心力衰竭和房颤最重要的方法。
以团队为基础进行治疗是预防心血管疾病的有效策略。临床医生应评估影响个人健康的社会因素，在设计治疗方案时也要考虑到社会因素。
年龄在40-75岁的人群在评估心脏病风险时，应进行10年ASCVD风险评估，医生在启动药物治疗（如抗高血压治疗、他汀类药物或阿司匹林）之前应与患者进行风险讨论。此外，评估其他增加风险的因素（如冠状动脉钙化扫描）可以指导个体化的预防干预决策。
健康饮食：强调蔬菜、水果、坚果、全谷物、瘦肉或动物蛋白、鱼类摄入的重要性，尽量减少反式脂肪、加工肉类、精制碳水化合物和甜味饮料的摄入。对于超重和肥胖的成年人，建议通过健康咨询和限制能量摄入的方式减轻体重。
每周应进行至少150分钟的中等强度或75分钟的高强度运动。
改变生活方式（改变饮食习惯和完成运动目标）对于2型糖尿病患者的心血管疾病一级预防非常重要。药物治疗方面，二甲双胍是一线用药，二线考虑使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂或胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂。
医生在每次门诊随访时都需要询问并评估受访者的吸烟情况，且应帮助并强烈建议吸烟者戒烟。
阿司匹林对一级预防无益，不推荐使用阿司匹林作为ASCVD的一级预防。
对低密度脂蛋白胆固醇水平升高(≥190 mg/dL)且年龄在40 - 75岁之间的糖尿病患者，在风险讨论确定患者处于高危状态后，应以他汀类药物作为ASCVD一级预防的一线调脂药物。
建议对所有患高血压或血压处于临界值的成年人进行非药物干预。对于需要药物治疗的患者，目标血压一般应低于130/80 mmHg。
专家点评
指南将他汀作为LDL-C升高（≥190 mg/dL）、年龄在40-75岁的糖尿病患者，经临床医生与患者风险讨论后确定有足够高ASCVD风险的患者一级预防的一线治疗方案。新指南更多强调了一级预防的重要性。在一级预防中，中等强度他汀，例如普伐他汀等即可以使患者血脂达标，安全有效，副作用也少。
推荐他汀用于成人心血管病的一级预防并不缺乏循证医学依据。迄今已有19项随机对照试验评估了他汀在无心血管病的40-75岁人群中治疗的获益与风险，美国预防工作组（USPSTF）对这19项RCT进行了系统性回顾分析，结果显示无论性别、年龄、是否合并高血压、糖尿病或吸烟，使用他汀类均可受益，可显着减少缺血性心血管疾病的发生率，降低相关事件及病死率。
任何非他汀类药（如依折麦布或PCSK9抑制剂）都是建立在他汀类药基础上的。“后他汀时代”并没有否认他汀在ASCVD防控中的核心作用，而是在他汀降脂的基础上通过不同作用机制做到了“比低更低”。需要注意的是，应用他汀类药物时应严格根据治疗指南，就患者的危险因素、合并症和具体病情进行危险分层，制订相应的治疗策略，严密监测不良反应，保证安全合理用药。
我们常把高血压叫做无声的杀手，但血脂异常更像是无声的杀手。因为它常会导致心梗、脑梗等突然而致命的急病。因此，定期检测血脂是非常有必要的。从防治角度来说，建议20岁以上的成年人，至少每5年测1次血脂；40岁以上男性和绝经后女性，每年至少进行1次血脂检查；缺血性心血管病患者以及其他高危人群，每3-6个月测1次血脂；因缺血性心血管疾病住院的患者，入院时或24小时内要检测血脂。只有对血脂进行合理的管控，才能高效而合理地预防心血管疾病。他汀类药物作为调脂的基石，对降低心血管疾病的患病率和病死率功不可没。
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