高难度手术费上涨！尊重医护劳动价值时代来了
2018-12-19 深卫信 深圳卫计委
从12月20日起，深圳将在全市所有公立医院全面取消耗材加成，同时调整974项医疗服务的价格。调整后，让利患者7200万元，预计患者门诊次均费用、住院平均床日费用分别下降0.36%和0.80%。
从12月20日起，深圳将在全市所有公立医院全面取消耗材加成，同时调整974项医疗服务的价格。调整后，让利患者7200万元，预计患者门诊次均费用、住院平均床日费用分别下降0.36%和0.80%。
取消：全面取消耗材加成，单件最高降800元
近日，深圳市发改委、市卫计委和市人社局联合印发了《关于开展我市公立医院第三阶段医疗服务价格调整工作的通知》，启动第三阶段医疗服务价格调整。
早在今年6月，《广东省深化公立医院综合改革行动方案》就提出，2018年底前全省全面取消医用耗材加成，由此减少的合理收入，全部通过调整医疗服务价格予以补偿。12月20日，在第三阶段价格调整中，深圳全面取消耗材加成。
医用耗材就是医院用的消耗很频繁的配件类产品，常见的有血糖试纸、简易雾化吸入器、石膏绷带、心脏支架等。以往深圳各公立医院依据相关规定，对耗材加收8%-10%，单件最高加收800元。而现在，医院采购什么价就收患者什么价，没有中间差价。
比如，张先生左脚一跖骨粉碎性骨折，经医生诊断需要做骨折外固定架固定术，用到的医用耗材包括：2根金属骨针，共596.2元；1个单臂-体外固定支架9377.12元；2个外固定器用螺钉，共1601.6元。以往依据相关规定，这些耗材加成约990元，今后取消耗材加成，他就不用再交这些费用了。
据测算，全面取消耗材加成后，预计全市公立医院减少耗材收入2.47亿元。
降价：322项机器检验项目大“跳水”，11项图文报告不收费
除耗材外，还有322项检验项目也在此次调价中收费大“跳水”。
由机器操作的化学发光法、干化学法等322项检验项目，平均降幅达到了15.29%。像过敏性鼻炎查过敏原，需要做一项名为“变应原筛查”的检验项目，从30元降到了21元，降幅达30%。这322项检验项目预计减少公立医院收入2.20亿元。
而患者常用的7项超声检查图像记录附加收费和4项图文报告收费项目直接取消了。
调价后，不用再交15元一次的超声计算机图文报告费；外科切除的息肉、肿瘤等病理检验，也不用再交50元一次的病理大体标本摄影和10元一个视野的显微摄影术，一次病理检验至少能省60元。这轮图文报告项目降价预计减少公立医院收入1.53亿元。
综上统计，经过全面取消耗材加成、降低机器检验项目价格、取消11项图文报告收费后，第三阶段价格调整共减少公立医院收入6.20亿元。
提价：高难度手术费涨了，手工类“含金量”高了
医务人员的劳务价值往往被低估，无法与高风险高负荷的劳动相匹配。而通过取消耗材加成等方式，腾出的价格空间也为提升医务人员的劳务价值，提供了契机。
这次调价中，主要提高了体现医务人员劳务价值的治疗类、护理类、手术类、检查类、床位类、计生类和部分以手工为主的检验类医疗服务项目的价格。
不过，调价遵循了一个原则，即具有普遍性的、影响面较大的医疗服务价格基本不涨。像阑尾炎手术、胆囊炎手术、剖宫产术、自然分娩术、自闭症康复治疗等就没涨价，而难度较高的、影响面较小的手术收费上涨了。
以先天性心脏病体肺动脉分流术（指体外）（下简称“体肺分流术”）为例，无论手术决策还是手术操作，难度都非常高，相当于心脏病手术的“金字塔尖”。刚出生的患儿体内与氧气接触的血过少，必须立即手术救命。医生要在他们的大动脉和肺动脉间搭一条3毫米粗的“桥”（即“人造血管”）来增加肺血流，使得发绀缺氧的孩子变得红润不缺氧。
“这个手术用手又用脑，没有20多年经验的主任医师根本不敢主刀。”深圳市儿童医院心胸外科主任丁以群说，患儿的心脏一般只有一颗荔枝那么大，而肺动脉直径才3-4毫米。手术用到的缝合针只有0.048毫米，比成人的头发丝还细得多。只要一针操作偏差，孩子的命可能就搭进去了。而且医生只有在术中才能根据实际情况经验判断用多粗的人造血管，粗了会心衰而死，细了会缺氧而亡。
“做一台体肺分流术打包收费4000元，用的还是2006年的收费标准。其中，纱布、器械等耗材费用成本就有1500元左右。手术的人力成本也非常高，需要3名外科医生、2名护士、2名麻醉师、2名体外循环的灌注师协同作战4小时以上。”丁以群表示，这一次价格上调了30%，涨到5200元，体现了手术的技术含量。
补涨：价格太低多年没涨，“爆菊”的肛门指检从5元涨到10元
还有一些医疗服务项目，原本价格严重偏低，多年没涨价，远远低于目前的成本。这一次，也相应做了调整。
举个例子，被称为“爆菊”的肛门指检，需要医生把手指伸进患者的肛门，检查有无病变。
“都说肛肠科医生是‘金手指’，可做一次肛门指检才收费5元，其中手套成本都2.6元了，检查费多年没涨，价格严重偏低。”深圳市龙岗中心医院肛肠科科主任王胜鉴说，肛门指检是肛肠科的常规检查，考究的是医生的“手感”。有3-5年工作经验的主治医生，用手一摸，肿物是息肉还是肿瘤，基本能判断个八九不离十。如果不做肛门指检，检查直肠下段情况患者就要花更高的价格，做600元左右的无痛肠镜。
“肛门指检还是个‘脏活’，医生就算带着口罩，也逃不了难闻的气味，”王胜鉴说，有时肛门指检中遇到粪潴留的患者，还要用手掏粪。调价后，涨了100%，“但基数比较小，涨了以后是10元一次。感觉价格还是偏低。”
此外，本次调价中，有些计生项目执行的是2003年的价格标准，15年没调价，严重低于市场价格。比如，有的女性之前避孕，全面二孩放开后想要怀孕，去医院做宫内节育器取出术，只有36元，今后价格将调整到200元，涨幅455.56%。有的男性做输精管结扎术，以往只有120元，调价后涨了275%，为450元。
让利0.72亿，耗材、检验类治疗为主的病种降得多
这一轮价格调整，直接让利患者0.72亿元，预计患者门诊次均费用、住院平均床日费用分别下降0.36%和0.80%。大部分患者医疗负担得到减轻。
相关部门选取了全市前17种门诊常见病种费用进行测算，其中，16个病种费用下降，仅1个病种费用上升。以耗材、检验类治疗为主的急性扁桃体炎、急性上呼吸道感染、皮炎等病患者医药费用降幅居前三位，分别下降了1.89%、1.86%、1.60%。只有以综合治疗为主的计生类医疗性流产病种费用有所上升。
同时，相关部门选取了前12种住院常见病种的费用进行测算，患者医药负担均不同程度下降。其中小腿（包括踝）骨折患者的医药费用下降3.32%，降得最多。
这一轮调价后，深圳医保政策也会及时衔接，提高部分按原报销比例纳入医保支付范围。项目价格上涨，医保报销比例不变。
“三步走”调整医疗服务价格后，总体降了8.26亿元
近年，深圳一直按照“控总量、腾空间、调结构、保衔接”的路径和原则，对公立医院的收入结构逐项进行调整，本轮调价也是对这一思路的延续。至此，深圳已分“三步走”调整医疗服务价格，使公立医院的收入结构更合理。
第一步：2017年1月，第一阶段医疗服务价格调整，以“降”大型设备检查价格为主，患者支出总体下降3000万元。
第二步：2017年12月20日，第二阶段医疗服务价格调整，药品集团采购改革，大幅降药价。预计全年可为深圳节省药品费用15.37亿元。上调“含金量”高的服务项目价格，上调总金额为8.13亿元。
第三步：2018年12月20日，第三阶段医疗服务价格调整，全面取消耗材加成，提高体现医务人员劳务价值的医疗服务价格，患者支出总体降7200万元。
根据深圳市卫生行政部门测算，患者就医支出将减少约8.26亿元（15.37+0.3-8.13+0.72=8.26）。
医务人员的技术含量得到提升，劳务价值更高
长期以来，我国公立医院的价格体系都存在结构不合理的问题：药价虚高，大型检查、检验价格偏高，而体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格偏低，造成医疗服务价格结构“脑体倒挂”，医护人员知识价值被严重低估。
此阶段医疗服务价格调整后，公立医院收入结构发生变化，耗材占比由原来的11.88%下降至10.91%，减轻了患者的就医负担。体现医务人员劳务价值的收入占比由原来的21.29%上升至22.46%。
“以前做一个小儿先天性心脏病手术，耗材数万元，手术费2000至5000元不等，医生的劳务价值认同感低。现在相关手术费用上涨，耗材都取消了加成，公立医院收入结构更加趋于合理。”丁以群说，“这解决了’脑体倒挂’的问题，医生们凭自己的技术获得社会更多的尊重和认同。”
自2017年1月1日，深圳市启动医疗服务价格改革，按照“控总量、腾空间、调结构、保衔接”的路径和原则，对公立医院的收入结构逐项进行调整。三个阶段调价下来，“减量”大于“增量”，患者支出总量下降。而通过调价，医务人员技术劳务价值在医院收入占比中分量更重，也督促公立医院在发展中，更好的“以技服人”。
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