同是气道疾病，如何利用肺功能来进行鉴别（1）
2022-11-05 呼吸科的故事 呼吸科的故事
当气管支气管管壁弥漫增厚，导致管腔狭窄，则如同水管管腔变小，水流阻力变大，气体流动的阻力也会变大，这样呼出气体的流速减慢，最典型就是呼气峰流速下降，呼气中期流速同等比例下降。
有一次科里病例讨论中，大家讨论起气道疾病的鉴别诊断问题，我提到要从肺功能的角度去鉴别，今天我就结合之前在我的公众号文章里说到的几个气道疾病病例和大家探讨一下。
我先给大家看下面几个肺功能图形，大家猜猜分别是什么病？
A
B.
C.
D.
E.
F
G
我给大家以下答案,大家看看能不能和上面的容量流速环对应：
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骨化性气管支气管病
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喉返神经损伤
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气道结节病
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肺气肿
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甲状腺肿
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复发性多软骨炎
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完全右侧声带麻痹和部分左侧声带麻痹
为了让大家更好地理解气道疾病的肺功能表现，我们首先要理解气道如同一个水管，水管的弹性、管子的厚度和管腔的内径以及管道有没有受到压迫和水压都会影响水流的速度。
如果水压大，管子内径粗，管子没有受到外界的压迫，管子没有老化，末端管腔口缩小，那么给予一定量的水，用最快速度推动水流前进，那么水柱喷射的速度在短时间内达到峰值后会匀速下降。
同理，如果呼吸肌力正常，气道通畅，气管没有压迫，气管软骨正常，那么肺内的气体在用力呼气过程中，呼气峰流速在迅速达到峰值后，呼气的速度会均匀下降，这样一来，正常的肺通气的容量-流速环就会类似直角三角形（如下图）。
当气管支气管管壁弥漫增厚，导致管腔狭窄，则如同水管管腔变小，水流阻力变大，气体流动的阻力也会变大，这样呼出气体的流速减慢，最典型就是呼气峰流速下降，呼气中期流速同等比例下降。正如《咳嗽、气喘、寸步难行的57岁中年大叔，原以为得了慢阻肺，现在却一身轻松，沈医生说呼吸科医生要学会看肺功能》中的患者，PEF占预计值百分比（简写PEF%，该例为24.6%）和呼气流速中的三个等分位MEF75、MEF50和MEF25的预计值百分比相当（分别是16.9%、10.3%和21%）。在患者恢复的过程中，MEF75、MEF50和MEF25的预计值百分比也基本上是同步变化的，最后一次这三个数值分别是56%、49%和45%
因此，病例A是气道结节病。
如果患者的气管支撑组织--软骨发生病变会出现什么情况呢？例如复发性多软骨炎，这种病是全身多处软骨组织发生病变，其中气管是由一连串软骨组成的，如果软骨出现问题，这种支撑作用就会消失，加上炎症反应，管壁增厚，结果就是无论吸气还是呼气，患者都存在困难，表现在肺功能的容量流速环上，就是吸气和呼气的速度都会明显下降。
正如《.自身抗体阳性诊断误入歧途 形态功能认真解读终成正果》中的患者（本文中的图C），其呼气峰流速和吸气峰流速只有1.22L/s和0.87L/s，MEF75、M EF50和MEF25占预计值的百分比只有6.4%、7.8%和13.6%。
因此，病例C是复发性多软骨炎。
不过，粗看病例A和C 很像，但认真看，病例C的呼气峰流速还是有一个小山峰，而病例A这个图形不典型。这是因为复发性多软骨炎管腔通畅，而气道结节病管腔则是狭窄，因此气流流速在前者是突然下降，而后者则是均匀地下降。
如果患者的气管发生钙化，一半的管壁坚硬，另一半管壁正常，会发生什么情况呢？想像一下，水经过固定大小的水管时，最快速度会下降，但之后会速度保持不变，持续一段时间后随着水量减少，出水的速度也会均匀下降。
正如《骨化性气管支气管病三例》中的第一个病例，在吸气相和呼气相均呈现平台样改变，如本文中的图D。由于是平台样改变，因此MEF75的速度和PEF速度是一样的（均是10.05L/s），MEF50和MEF25数值也在高位，结果会出现比较奇特的这三者的占预计值的百分比甚至会高于PEF。
当然由于不同类型的骨化性气管支气管病，容量流速环表现也有所不同。如果是气管支气管弥漫性病变，那么肺功能就会出现类似慢阻肺的变化。
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