骨科大手术出血风险管理讨论

骨科大手术后通过抗凝治疗预防静脉血栓栓塞症（VTE），医生对其重要性和必要性已达成共识。然而，抗凝治疗可能增加围术期出血风险。如何在抗凝治疗与止血之间达到平衡，这涉及以下4个话题：骨科大手术围手术期出血风险的影响因素、骨科大手术术后出血情况分析、骨科大手术术后出血的预防及处置、骨科大手术术后抗凝治疗的获益和风险。围绕上述话题，北京大学人民医院吕厚山教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院杨庆铭教授、四川大学华西医院裴福兴教授和上海交通大学附属第六人民医院张先龙教授分别给出了精彩见解。

话题1：骨科大手术围手术期出血风险的影响因素

吕厚山教授：

引起骨科大手术围手术期出血风险增加的因素可分为两类。第一类因素在于患者，如患者年龄、罹患疾病、是否正使用抗凝药物、是否缺乏凝血因子等。第二类因素在于手术部位、手术类型和医生的操作，即医生对手术部位血管分布的熟悉程度、手术操作技术和术式等。因此，骨科大手术围手术期出血综合管理既要考虑患者本身的情况，又要考虑医生的手术操作技术。

杨庆铭教授：

国内过去对骨科大手术后发生VTE报道较少，认识也不足。随着近年来接受骨科大手术治疗的患者人数逐渐增加，VTE发生率呈上升趋势，抗凝治疗的概念由此建立。

然而，抗凝治疗是一把双刃剑，在有效降低VTE发生率的同时也可能增加围手术期出血风险。如何平衡抗凝治疗与止血，这是一门艺术，在临床实践中须针对患者的具体情况，制定个体化的出血风险综合管理方案。

裴福兴教授：

骨科大手术本身存在出血风险，手术操作技术非常重要。同时，在术前应对患者情况进行充分评估。例如，对于冠心病或高血压患者，使用抗血小板凝聚的药物可影响凝血过程；对于肝功能不全患者，因其维生素K吸收较少而影响凝血酶原正常合成，从而造成术中出血风险增加；对于血小板减少的患者，其出血风险亦增加。总结来看，出血风险是多因素导致的。

张先龙教授：

影响骨科大手术后出血的主要因素来自患者。如果患者曾置入冠状动脉支架，或存在肾功能不全，或近期内曾发生卒中，则具有出血高危倾向。此外，还应关注患者用药史，例如关节疾病患者长期使用非类固醇类抗炎药，可导致凝血状态发生改变，使围手术期出血风险增加。影响骨科大手术后出血的次要因素来自医生，因为出血量与手术创伤程度有关，而医生的手术操作技术可影响手术创伤程度，从而影响到出血量和出血持续时间。

话题2：骨科大手术术后出血情况分析

吕厚山教授：

骨科大手术的类型不同，出血风险也不一样。例如，全髋关节置换术（THR）的出血量一般低于100~200ml，可能仅有全膝关节置换术（TKR）的一半。相比之下，膝关节周围血管较多，TKR时出血量较大，常需对患者输血。

裴福兴教授：

不同于其他手术出血，骨科大手术出血的风险通常更大，因为其不但涉及皮肤、皮下、肌肉、肌间隔和软组织，还要进行切骨处理。切骨处理后会出现持续性骨面渗血，且术后裸露的骨面也会缓慢渗血，这与是否使用抗凝药无关，而常与凝血功能有关。

话题3：骨科大手术术后出血的预防及处置

吕厚山教授：

首先，应在术前全面掌握患者情况，包括：①了解患者基础疾病情况，以评估其出血倾向；②评估患者骨质状况，如果患者存在骨质疏松，则切骨后截骨面会出现像大网眼样改变，因此出血量增加；③评估患者用药情况，是否正使用抗血小板药物，以及所用药物是否导致肝、肾功能损害。

其次，在手术中及术后，医生可通过改进手术操作技术以减少出血风险。医生在术前应掌握手术部位的解剖结构，以便在手术操作过程中及时对血管进行处理。医生在术中应重视对膝关节外侧动脉的处理，在切骨后充分冲洗骨切面，挤压腓肠肌，此时窝后方可以看到出血点，用电刀彻底止血后，再安装假体，从而有效减少术后出血。医生在术后应对室内温度、患者血压和引流方式等与出血相关的因素进行评估和调整。在将引流血回输至患者体内时，须经过过滤和清洗以去除血液中的炎症因子，以减少患者对回输血液中炎症因子的反应。

裴福兴教授：

首先，医生在术前须对手术安全性进行评价，分析引起患者出血的危险因素。例如，对于正在使用增加出血风险药物的患者，应在术前停药；对于血小板减少的患者，在术前应给予升血小板药物治疗；对于贫血或由于肝功能不全而导致凝血酶原时间延长的患者，在术前可给予维生素K治疗以纠正凝血功能紊乱。

其次，医生在术前应重视手术操作准备，以提高手术操作精确度和缩短手术操作时间。骨科医生在术中可与麻醉科医生合作，采取控制性降压措施，在保证重要脏器血液供应的同时减少术中出血。

此外，在术中还可给予氨甲环酸治疗以减少出血。骨科医生在术后可采用加压包扎或冰敷以减少伤口局部出血。

如果患者术后几小时内出血量急剧增加，应检查患者凝血机制是否正常。如患者的凝血机制因创伤而出现紊乱，可使用抗纤溶药物进行治疗；如患者的凝血机制正常，则继续加压包扎。通过保守治疗常可达到止血的目的。如采取上述措施之后，患者出血量仍持续超过50ml/h，可考虑再次接受手术以止血。

张先龙教授：

骨科大手术围手术期出血与患者疾病、用药史和医生手术操作技术等因素有关，而这些因素都是可控的。

因此，在术前应对患者情况进行详细评估，以筛选出具有出血高危倾向的患者，并给予针对性处理。其次，医生在手术时应做到精细化操作，尽量减少出血创面，采用合理的止血措施，并根据患者情况使用抗纤溶药，以减少患者围手术期出血量。

话题4：骨科大手术术后抗凝治疗的获益和风险

吕厚山教授：

骨科大手术后抗凝治疗有其不足，如治疗费用增加、出血风险增大等。然而，如果不进行抗凝治疗，可能导致患者DVT发生率增高，造成下肢长期肿胀、溃疡、功能障碍等。如果血栓一旦脱落并发展为肺栓塞（PE），其后果非常严重，甚至能造成患者死亡，而患者的生命是无价的。

既往研究显示，患者接受TKR后的DVT发生率高达54%~56%，接受THR后的DVT发生率高达40%。目前，针对抗凝治疗的最佳启动时间尚未形成统一规范，仍需要开展更多研究。

裴福兴教授：

抗凝治疗的获益非常明显。目前已有多个国家发布了血栓防治指南，这些指南对骨科大手术后DVT和PE预防起到了积极作用，使PE相关死亡率大幅下降。

为了实现抗凝治疗与止血之间的平衡，需考虑术后何时开始抗凝治疗。四川大学华西医院的实践表明，可根据切口引流量进行判断抗凝药的使用时机，当术后切口引流量低于30ml/h时开始使用抗凝药，无论使用利伐沙班还是低分子量肝素均未明显增加出血风险。针对氨甲环酸所做的一系列对比试验表明，利伐沙班和低分子量肝素的安全性是相当的。而利伐沙班为口服用药，在住院期间可减少护士的工作量，在患者出院后在家继续口服即可，使用更加方便，一日一次的用药方式，也最大程度地保证了患者的依从性。

张先龙教授：

如不接受抗凝治疗，一旦发生DVT，进而出现PE，患者将付出无可估量的代价。因此，与抗凝治疗带来的风险相比，患者从中的获益更大。

上海交通大学附属第六人民医院对接受骨科大手术的全部患者均给予抗凝治疗，迄今为止未发现异常出血的病例。取得这一结果的关键在于根据相关指南开展规范化抗凝治疗，并根据抗凝药的药代动力学特性确定用药时机。规范化治疗是提高抗凝治疗安全性、避免异常出血的重要保证。