ESC 2023：2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南

荷兰阿姆斯特丹——2022年8月25日：第71届欧洲心脏病学会（ESC）年会发布了《2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》，并在《欧洲心脏杂志》（European Heart Journal）上在线发布。该指南主要针对2型糖尿病患者，因为这类患者患心血管疾病的风险是健康同龄人的两倍以上。

指南提出了降低该风险的建议，其中包括以患者为中心的跨学科护理的重要性。据估计，25%-40%的心血管疾病患者患有未发现的糖尿病，因此指南建议对所有心血管疾病患者进行系统的糖尿病筛查。

“与非2型糖尿病患者相比，2型糖尿病患者发生冠状动脉疾病、卒中、心力衰竭、心房颤动和外周动脉疾病的风险高出两到四倍，当发生心血管疾病时，预后更差。例如，与仅有心力衰竭的患者相比，心力衰竭合并糖尿病患者死于心血管疾病的比例高出50%-90%。因此，有专门的建议来指导糖尿病患者心血管疾病的预防和管理是至关重要的。”指南工作组主席、德国亚琛大学医院的Nikolaus Marx教授说：“为了减少发病率和死亡率，提高生活质量，以患者为中心的跨学科护理是强制性的。”

此外，指南引入了一种新的评分，称为SCORE2-糖尿病评分，用于估计2型糖尿病患者发生致命和非致命性心肌梗死和卒中的10年风险。该评分将常规心血管疾病危险因素（年龄、吸烟、血压、胆固醇）的信息与糖尿病特有的信息（确诊时的年龄、血糖水平、肾功能）相结合，将患者分为低、中、高或极高风险。这一评分有助于更好地评估患者的心血管疾病风险，从而进行更有效的治疗和管理。详细见：糖尿病患者10年心血管风险预测评分（Score2-diabetes评分）

该指南建议所有糖尿病患者改变生活方式，以降低患心血管疾病的可能性。对患有糖尿病的肥胖患者，减肥是治疗的基石之一，指南建议减肥和日常锻炼。所有糖尿病患者都应该戒烟，并采用地中海或高不饱和脂肪植物为主的饮食，以降低心血管风险。此外，根据“每一步都重要”的概念，他们应该将活动增加到每周150分钟的中等强度或75分钟的高强度运动。

根据大型临床试验的结果，对糖尿病和现有心血管疾病患者的建议进行了修订。指南现在推荐SGLT2抑制剂和/或GLP-1受体激动剂，以降低所有糖尿病和心血管疾病患者的心脏病发作和卒中风险，而不依赖于血糖控制和伴随的葡萄糖药物治疗，以及常规的抗血小板治疗、降压和降脂治疗。指南工作组主席、意大利罗马托弗加塔大学的Massimo Federici教授说：“正如2型糖尿病的存在决定了其他心脏保护治疗（如他汀类药物）的处方，无论血糖水平如何，现在同样的情况也应该适用于SGLT2抑制剂和/或GLP-1受体激动剂的处方。”

指南的一个特别重点是管理糖尿病患者的心力衰竭。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者发生心力衰竭的风险是非糖尿病患者的两到四倍，许多人并不知道自己患有心力衰竭。

指南建议在每次临床就诊期间对心力衰竭体征和症状进行系统性筛查，以便及早使用救命疗法。基于大型临床试验的数据，指南建议糖尿病合并慢性心力衰竭患者接受SGLT2抑制剂治疗，以降低心力衰竭住院或心血管死亡的可能性。

糖尿病引起的肾脏损害是全球慢性肾脏疾病的主要原因之一。在糖尿病患者中，慢性肾脏疾病与肾衰竭和心血管疾病的高风险密切相关。因此，我们建议至少每年通过测量肾小球滤过率和尿白蛋白水平来筛查糖尿病患者的慢性肾脏疾病。对于患有2型糖尿病和慢性肾病的患者，我们建议接受SGLT2抑制剂和/或非奈利酮治疗，因为这些药物在标准护理的基础上可以降低心血管疾病和肾衰竭的风险。

此外，每年患糖尿病的患者患心房颤动的风险增加3%，这增加了卒中、心力衰竭和死亡的可能性。因此，我们首次建议65岁及以上的糖尿病患者通过脉搏或心电图（ECG）进行机会性筛查以检测房颤。对于65岁以下的人，也建议进行机会性筛查，特别是当存在高血压等其他危险因素时。

另外，我们提出了一项新的建议，即对所有糖尿病患者进行定期血压测量，以检测和治疗高血压并降低心血管疾病的风险。与男性相比，糖尿病是女性心血管疾病的更大的危险因素。然而，来自大型临床试验的数据并未表明女性和男性需要不同的治疗方法。然而，女性在试验中的代表性不足，不太可能接受推荐的治疗。因此，我们为未来的临床试验推荐了性别平衡的招募策略，以及针对性别差异的预先指定的分析。该文件强调：“最重要的是，应尽一切努力确保女性在管理糖尿病心血管疾病方面获得平等的医疗保健机会。”

综上所述，这些指南对于糖尿病患者以及医护人员具有重要的指导意义，旨在提高糖尿病患者的生存率和生活质量。

链接：糖尿病患者10年心血管风险预测评分（Score2-diabetes评分）