张宇辉教授：ESC2015心衰领域临床研究点评

2015年欧洲心脏病学会(ESC)年会在心衰领域主要有4项随机对照研究结果公布，整体上为阴性或中性，似乎并不让人振奋。但非阳性的结果其实同样重要，给我们带来更多的是对相应领域的评价或治疗手段对心衰患者利弊的深度反思，也更激发对未知领域的探索。这些研究在设计和实施上总体是严谨的并具有一定的创新性，且耗费巨大，同样值得我们去学习和尊重。

CUPID 2研究

心肌肌浆网钙离子ATP酶异构体(SERCA2a)是心肌中参与钙离子调节的主要蛋白，在心肌细胞胞浆钙循环和心肌收缩与舒张周期中起关键作用。SERCA2a活性异常和数量下降是心衰患者射血分数降低的主要因素之一。冠脉内注入重组腺相关病毒血清型1(AAV1)/SERCA2a通过增强SERCA2a蛋白质水平以提高细胞内处理钙离子的能力，从而恢复心脏收缩和舒张功能。动物实验表明SERCA2a基因转导疗法可逆转心功能不全。

CUPID 1临床试验表明，AAV1/SERCA2a治疗进展性心衰患者能够改善临床症状、功能状态、生物标志物和左室功能，并减少晚期心衰患者心血管事件，其中高剂量组临床获益较好。2014年发表的对39例患者长达3年的随访研究表明高剂量组总体安全性较好，与对照组相比能使心血管事件风险降低82%(P=0.048)。

CUPID 2试验希望进一步验证既往的研究结果，其为双盲、安慰剂对照、多中心、随机、事件驱动性研究。入选患者为尽管接受了最佳治疗方案但仍存在射血分数偏低(EF ≤35%)、NYHAⅡ~Ⅳ级的中重度心衰患者，随机分至基因治疗组(n=121)或安慰剂组(n=122)，随访1年以上。主要有效终点是至反复终点事件发生(反复心衰再住院或心衰恶化)的时间。次要终点是随机化至初次终点事件的时间。

在本次ESC会议上， 主要研究者格林伯格(Greenberg)教授公布了 CUPID 2b研究结果，平均随访17.5个月后，基因治疗组主要及次要终点与对照组相比均未出现改善(HR 0.93，P=0.81;HR 1.27，P=0.40)，其他次要终点包括NYHA改变、KCCQ 生活质量评分、6分钟步行距离(6MWD)和NT-proBNP水平均无明显改善。SERCA2a治疗组无明显安全性问题报告，也无任何细胞介导的免疫反应。

CUPID 2b研究非阳性的结果给我们带来基因治疗手段对心衰患者预后和疗效利弊的深度反思。正如Greenberg教授在讨论中也指出，很多可能的原因导致这一结果，比如入选的患者人群、终点的选择、药物依托的载体是否合适，是否可以得出针对SERCA2a的治疗不能改善心衰患者预后，以及是否有充足的药物被运载到心肌细胞。所有这些都值得在未来继续探索。CUPID 2b的研究结果让心衰的基因治疗之路更为任重道远。

OptiLink HF 研究

OptiVol功能依据体外测量的经胸电阻抗技术原理，可以反映胸腔内液体和肺水肿的改变。有研究表明这种经胸阻抗监测技术较体重评估可更好地预测肺水肿及心衰入院。但DOT-HF 研究入选了345例心衰患者，结果表明这种置入型的经胸阻抗监测方法不能改善心衰患者预后、甚至会增加心衰的住院风险和门诊就诊。

OptiLink HF研究联合使用OptiVol与CareLink系统进行容量负荷管理和无线治疗管理，以获得最佳治疗方案。入选患者为新置入或更换除颤器(ICD)的心衰患者，可伴或不伴心脏再同步治疗(CRT)，患者需满足心功能NYHA Ⅱ~Ⅲ级、左室射血分数(LVEF)≤35%，同时还需满足心衰失代偿和恶化高危情况之一。患者被随机分至干预组(OptiVol容量负荷管理+CareAlert无线系统通知，n=505)和对照组(常规治疗，n=497)。主要终点为全因死亡或心血管住院事件。

结果表明，在降低主要终点事件发生风险上，干预组并不优于对照组[风险比(HR)0.867，P=0.132]，各亚组的结果也与整体结果相似。该研究也表明，与常规心衰管理相比，此种经胸阻抗监测方法在心衰容量负荷管理中的优势并不显著。心衰远程管理效果也与数据的准确传输、患者依从性和如何根据监测结果进行治疗干预等相关。

SERVE-HF研究

睡眠呼吸障碍是心衰患者最常见的合并症，一项单中心前瞻性队列研究表明急性心衰住院期间新诊断的中枢性睡眠呼吸暂停(CSA)和阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)与出院后的死亡率独立相关。一些小型、非对照研究和荟萃分析表明伺服式通气治疗对心衰合并CSA患者的射血分数、BNP、生活质量等中间指标具有改善作用。

SERVE-HF研究是一项在11个国家91个中心进行的随机平行对照研究，旨在评估伺服式机械通气在有症状、LVEF≤45%、且合并有CSA为主的睡眠呼吸障碍的慢性心衰患者中对生存和心血管预后的作用。主要复合终点是首次发生全因死亡、心衰恶化的非预期住院(或计划住院的非预期延长)，以及发生挽救生命的心血管干预治疗。次要终点包括全因死亡、心血管死亡、NYHA改变、 KCCQ 生活质量评分、6MWD。

结果为，经过48个月治疗，平均睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)从基线31.2次/小时下降到6.2~6.8次/小时，平均中枢性AHI 从基线25.2次/小时下降到 3.2~4.0次/小时，平均氧减饱和度指数(ODI)从32.1次/小时下降到 8.6~9.9次/小时。伺服式通气治疗组在主要终点事件降低风险上与对照组差别不显著，甚至伺服式通气治疗组总的主要终点事件发生率更高(HR 1.13，P=0.10)，且全因死亡和心血管死亡风险均增加(HR 1.28，P=0.01;HR 1.34，P=0.006)。在次要终点方面，NYHA改变、KCCQ 生活质量评分两组无显著差异，但伺服式通气治疗组6MWD下降程度更大(P=0.04)。

SERVE-HF研究表明，对于慢性收缩性心衰合并CSA为主的睡眠呼吸障碍患者，尽管在有效控制了CSA之后，在指南指导的药物治疗基础上加用伺服式通气治疗并未改善预后，但其中引起心血管死亡增加的病理生理机制并不清楚，还需进一步明确，因为心衰本身是一组复杂的临床综合征，在合并CSA时更为复杂，而且本研究结果并不能扩大到舒张性心衰患者，以及以OSA为主的睡眠呼吸暂停合并心衰患者。

BENEFIT研究

Chagas病为克氏锥虫感染所致，是拉丁美洲最常见的非缺血性心肌病，在近20~30年中共计约500~700万患者感染了Chagas，其中140~210万患者出现心肌病。累及心肌患者常出现充血性心衰，并有心脏扩大;2/3患者有心脏传导障碍，常为右束支传导阻滞、多源性期前收缩与心肌坏死。其病程可很短且突然死亡，或因长期心衰而死亡。此外，心尖部或心房所脱落的栓子可引起脑或肺栓塞而猝死。在治疗Chagas病方面苯并乙唑 (BNZ)十分有效。病原体的持续存在在Chagas心肌病发病机制中至关重要，可通过直接或免疫机制导致心肌病发生。然而，抗锥虫治疗在预防先前患有心脏疾病患者临床并发症方面的疗效一直未明确。

BENEFIT为多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验， 患者随机接受BNZ(每天5 mg/kg)或安慰剂60天，以明确BNZ治疗是否可以降低死亡率和抑制Chagas心肌病的进展，平均随访5年。主要终点事件是复合终点：死亡;心脏骤停复苏;持续室性心动过速;置入起搏器或心脏除颤器;心脏移植;新发心衰、卒中、系统性或肺血栓栓塞事件。BENEFIT项目还包括一项评估BNZ清除寄生虫效果的研究和一项探讨病因治疗对左室功能影响的超声研究。BENEFIT研究最终入选了2854例患者，历时13年，是目前最广泛探索Chagas心肌病的研究。

研究结果表明，40~80天BNZ治疗不能抑制Chagas心肌病患者的临床进展，与对照组相比，BNZ治疗不能显著降低主要终点事件(P=0.31)。但研究建议在慢性Chagas感染的早期阶段应加强此方面的治疗。