医保经办人员的大智慧！ ——取消医保定点行政审批之后
2017-09-27 胖洋 中国医疗保险
大家还记得吗？2015年10月，国务院决定取消的第一批62项中央制定、地方实施的行政审批事项中，就包括取消“基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店”的资格审批。但是，医保经办管理部门的担子可一点也不轻啊！相反，由于管理方式转变、改革政策性强、社会关注度高等特点，更需要医保人精细化管理，严格监督。在这个转变中，成都市医保局在建立协议管理制度、完善协议文本、创新医保协议监管方面下了不少功夫，结出累累创
大家还记得吗？
2015年10月，国务院决定取消的第一批62项中央制定、地方实施的行政审批事项中，就包括取消“基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店”的资格审批。但是，医保经办管理部门的担子可一点也不轻啊！相反，由于管理方式转变、改革政策性强、社会关注度高等特点，更需要医保人精细化管理，严格监督。
在这个转变中，成都市医保局在建立协议管理制度、完善协议文本、创新医保协议监管方面下了不少功夫，结出累累创新成果。
将协议管理细化为
16个类别的分类管理
2009年，成都市在基本医疗保险市级统筹初期，医保经办机构和两定单位结算费用，实行按医院级别和属地相结合的方式，即三级定点医疗机构和中心城区范围内定点零售药店由市医保局结算，其余定点医疗机构和定点零售药店由区县医保经办机构结算。2012年，除中心城区24家三级定点医院继续由市医保局协议管理外，其他定点医药机构（含新增定点医药机构）均由区县医保经办机构属地管理。
2013年起，成都市将定点医药机构划分为医院类、门诊诊所类、零售药店三类，分别制定协议文本，推行分类管理。此外，根据医保政策规定和医疗服务能力不同，将医院类医疗机构医保服务细分为住院、门诊特殊疾病、门诊统筹、大病医疗互助补充、中医诊疗服务等16个类别进行管理。对于提供门诊特殊疾病认定、门诊特殊疾病治疗服务的医疗机构，进一步细化到33个病种进行管理。
将考评指标量化为
80个项目的“1000分制”考评
为了做到对两定机构的精细化管理，成都市在2012年启动基本医疗保险定点医疗机构分级管理工作。
一是将取得基本医疗保险定点资格、与医保经办机构签订服务协议并开展住院服务一年以上的医疗机构纳入分级管理考评范围。
二是将定点医疗机构的就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用结算管理、医保目录管理、信息系统管理等作为考评主要内容，细化考评指标80项，量化考评分值1000分。
三是每年由市、区两级医保经办机构开展一次考评工作，考评结果确定为无级别、A级、AA级和AAA级4个等级。四是根据考评结果，实施分级管理。评定为A级及以上的定点医疗机构按规定给予总额控制指标上浮、医疗保险保证金下调等激励措施；评定为无级别的定点医疗机构，纳入医保重点监管对象管理。
2010年，建立了基本医疗保险药品和医疗服务费用谈判机制，通过制定谈判规则、组建谈判专家库、召开谈判会议等有序推进谈判工作，成功开展12批次1000余个品规基本医疗保险药品谈判。2013年全面推行基本医疗保险付费总额控制工作以来，市、区两级医保经办机构与定点医疗机构在总额控制指标下达、费用考核和拨付等方面建立有效的沟通协商机制，制定了《总额控制谈判协商意见书》《总额控制考核暂扣款拨付知情免签同意书》。2016年，又完善了重特大疾病医疗保险制度，按照公开、公平、公正的原则开展协商谈判，成功将基本医疗保险药品目录以外，但临床必需、疗效确切、个人负担较重的26个品规药品纳入重特大疾病医疗保险药品目录管理。
让定点医院承担
医保“门特”待遇认定职责
目前，为了满足成都居民日益增长的就医需求，加快转变医保发展方式，提高医保服务水平，成都市推行“管理上移，经办下沉”工作模式。一方面，按照市级统筹“三统一”原则（即统一政策制定、统一经办管理、统一服务标准），市医保局重点推进医保制度建设、协议文本修订、经办流程规范、信息系统开发等管理工作，区县医保经办机构具体开展医保政策执行、待遇支付、医疗费用审核和协议签订、考核、稽核等经办工作。另一方面，在实行住院、门诊医疗费用刷卡结算的基础上，成都市从2012年起陆续将门诊特殊疾病待遇认定、费用结算和医疗费用初审等医保业务下沉到定点医疗机构办理。
重构定点服务协议文本
2013年以来，成都市开展了定点医药机构服务协议修订工作，在完善管理手段、实行动态更新、多方征求意见的基础上，确保协议管理落到实处。同时，还按照取消定点资格审查和完善协议管理要求，将行政监管内容全面融入协议文本，强化全过程监管。最重要的是，成都市还重建了协议框架，通过梳理协议内容，遴选管理指标，形成“3+1+N”协议文本构架（3类医药机构，1个主协议，N个补充协议）。
医保协议监管引入第三方专项审计
2014年成都市将药品、耗材购销存管理纳入协议管理，制定“购销存比率”“申报数量与销售数量比率”等管理指标，并根据定点医药机构协议期内违规次数、违规情形轻重，分级分型、量化设置协议处理措施。
为探索基本医疗保险第三方监督机制，2015年成都市率先推行委托第三方会计师事务所专项审计定点医疗机构医疗保险医疗费用工作（以下简称“第三方专项审计”）。2015年、2016年分别对200家一级医疗机构和150家二级医疗机构开展第三方专项审计，进一步促进定点医疗机构规范医疗服务行为，提升医保监管能力。
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