你真的懂“分级诊疗”吗？清华教授谈到这几个误区

2015年9月，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出建立符合国情的“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度。

“分级诊疗”制度是我们从“十三五”跨越到“十四五”期间，在医疗改革领域最重要的政策之一。这个政策希望通过分级诊疗做到四件事情：

降低我们庞大的医疗支出；

建立正确的就医观念；

落户分级诊疗，提高医疗效率；

最后是通过分级诊疗，让大家在就医的时候减少不必要的伤害。

其实分级诊疗已经不算新鲜，几乎每个国家都在做分级诊疗，在西方国家，分级诊疗大概进行了不止100年。我国建国以来也有相关制度规定，但缺乏有效的政策约束和配套措施，没有被完全整合，当前我国的分级诊疗体系是在2009年新医改的基础上逐渐开始完善的。

▲分级诊疗存在误区

分级诊疗这个概念传到国内，就变成很奇怪的一个概念。分级诊疗其实是一个被我们误会的概念，因为大家觉得分级诊疗就是要让消费者或者是病人，自己觉得他自己的病是轻还是重，然后跑到不同层级的医院去就医。如果他走错的话，他还需要接受处罚。

什么是处罚？就是他就医时可能要付的治疗费用会变高，或是说他就医时可能碰到很多不一样的刁难。

如果要讲分级诊疗最成功的，根据我们以前在研究的，大概是美国。美国的分级诊疗成功和他医疗制度的关系密不可分。其实我们国内要把分级诊疗推成功也不是这么的难，所以我想谈一谈分级诊疗的引起的误会。

01分级诊疗有两种

分级诊疗的概念，是指我们在治疗的过程中，根据病情的轻、重、疾、缓、疑、难等因素，将病人转诊至治疗最有效的医疗机构去治疗。

这要求我们首先要能够把病分成轻、重、急、缓、疑、难，其实这是一个非常难的事情。因为在分级诊疗里面，它本身隐含着一些风险。比如这个病看起来好像是轻病，可是实际上他可能是重病的先兆，如果你不处理的话，轻病就可能变成重病，实践上最明显的是肺炎。肺炎重的可以去取人性命，可是轻的，跟支气管炎、气管炎或者一般的上呼吸道感染，并没有差太多。

我们现在还有更大的问题，很多现代人都有慢性病，而且不是单个病，是多重慢性病。很多病种最先只是一个征兆，比如在肾脏病上，有一种叫法叫（freak）“虚弱”。虚弱到底是一种诊断？还是一种症状？像老年人走路的时候越来越没力量，因为他们的蛋白质在流失，会产生肌少症。肌少症基本上没有诊断，可是在流失的过程中，即便通过检查，也很难发现这个有什么特别的问题，我们只能看到症状。

所以如果今天可以让我们的疾病，跟疾病的治疗的方式把它分离的很清楚的话，其实分级诊疗不是一件很难的事情。

可是人不是那么简单，我们在做很多治疗的过程中，有某些疾病实际上是搞不清楚的。所以我们在分级诊疗的时候就产生了一个很大的问题，究竟把疾病要怎么分？

目前分级诊疗成功的大概有两种系统。第一种系统是以国家力量强制执行的系统，以英国的国家医疗服务体系（NHS）为代表。英国没有全民健康保险或医保，只有国家医疗健康系统NHS。

另外一种是以医疗保险（Insurance）为主的分级诊疗，以美国、加拿大为代表。

分级诊疗，我们国家现在采取的是第二个方法，我们要用保险的方式去做，所以看英国、美国、加拿大，实际上对我们在做的分级诊疗制度有相当的借鉴。

我们国家是以保险为主，如果以保险为主，想做好分级诊疗，就受制于医保。

▲以医疗系统的分级诊疗：英国

英国的分级诊疗以国家系统去做的，所以它就像户口一样，居民住在一个地方，一住进去，会收到一个通知，被指定给哪位医师作为你的家庭科医生。不管你要去做什么治疗，除非是特别紧急的急诊，都一定要先经过家庭医师的转诊单，没有经过他，可能连住院都住不了。

英国为了要让家庭医生制度能够顺利的推行，甚至没有私立医院，连王室也需要去找医生转诊，当然这两年英国正在讨论逐步开放私立医院。英国的医疗体系，以诊所或社区的医疗中心为主，医院为辅。他们有一定的转诊途径，如果没有经过这个途径，你是进不了医院去的，所以它的医师都是公务员，英国人也不大喜欢念医科。

▲以商业保险的分级诊疗：美国

美国的分级诊疗，美国系统基本上以商业保险为主，它和加拿大以全民健康保险为主的系统不太一样。

2013年时任美国总统的奥巴马曾推出了一个类似全民健康保险的制度，可是特朗普上台以后就被推翻了，所以美国已经谈全民健康保险谈了接近100年，到目前为止还没有，所以美国的老百姓非常羡慕中国老百姓的医保。

？美国的商业保险种类非常多，可以看到各式各样的保险。有的保险是你因为有工作所以才有保，有的保险是可以自己去买；有的保险只能在当地社区有用，在社区医院以外就诊就没有用了；有的保险需要指定家庭医师，有的不需要指定也可以购买。

？家庭医师跟专科医师之间的比例非常清楚。美国家庭医师约占60%，专科医师约占40%。因为历史关系，大部分美国人都喜欢做专科医师，这让美国政府逼不得已就把内、外、妇、儿、急诊这五科的医生全部改成叫家庭科医师。所以连同原来的家庭医师，即一般科医师，在国内叫做全科医师，这总共算有六个专科。

？未经转诊要有极高的自付额。如果想没有经过家庭科医师许可，自己去找专科医生转诊也可以，但会收取很高的费用。因为有的保险要求转诊许可才能报销，没有转诊许可，保险可能一毛钱都不出。另外美国转诊做的好的原因之一，是因为美国的医疗费用非常贵，居民为了降低自付费用，只能选择转诊。

？美国医师执业的特权制度，这个造成我们今天对分级诊疗存在误解。

▲以公有医保系统的分级诊疗：加拿大

以加拿大为代表的保险系统，以公有医保为主，是很多国家参考的一个非常重要的依据，它可以不指定家庭医生，但被保险人需要告诉保险公司自己的家庭医师是谁。这点类似我们国内现在要做的，至少在指定一个家庭医生上是一模一样的。

？加拿大的保险服务以公务预算为依据，这意味着保险总会有用完的时候。加拿大的各个区域按照预算分配，如果有些特殊的，被官方认定是很重要的医疗需求，会优先投放使用。比方说在加拿大，如果你得了白内障，确定是需要动手术的，他会要求你在40天之内一定要动手术，为什么一定要动手术？因为根据加拿大的研究发现，如果有白内障且在40天没有做手术的话，很有可能得到忧郁症，所以会提前安排预算和手术。

？某些疾病必须转诊。他们对保险上有些特殊的规定，当加拿大的家庭医生碰到某些疾病，不管专业是否对口，都一定要进行转诊。比方说像神经内科，一定要转出去，因为加拿大对老人的照顾特别重视。

？医师是公务员，转诊的保障医疗费用基本上是以医院等机构进行核算。美国人核算机构是医师跟医院都有，可是在加拿大基本上只有医院为主的这种核算的方式，他们用种方式叫整合预算。意思是明年的预算，是通过对整个区域，包括人口、物价指数、医疗、科技、老龄化等等，根据不同程度评估整合，给予不同的增长的额度，有些地方增长的额度可能2%~3%，有些地方可以增长到10%，就是看你这个区域到底有怎样特色。

？加拿大不许可有私人医院。加拿大不可以有私人医院，所以加拿大老百姓他们如果去看病的时候就很危险，万一要看的并不是程度很重的病，并且也需要住院，那你到医院去的时候，院方会告诉你，对不起，今年的预算用完了，明年请早来。

所以加拿大很多人被迫必须要到美国，去买美国的商业保险，当他们有病的时候，预算要用完的时候，赶快跑到美国去住院。所以在美加边界这边有很多人，身上都有购买某种程度的美国商业保险。

？住院许可证。加拿大的分级诊疗要求住院许可，并非任何一个医师都可以决定病人住院，医师要先把病人的病情诊断全部都弄清楚了后，用email传给医保管理局，医保管理局会在最短的时间之内回复（通常在一个小时之内找到专家）。

加拿大的医保管理局里有一些临床医疗专家，负责看病人需不需要住院。如果需要住院的话，他就把你送到医院去。如果说发现这个人需要住院但又不是急诊，他就会告诉你，“你再等一下好不好？因为我们今年预算又完了，明年住院先轮到你。”

在Fraser institute新发布的《2019全民医疗保健国家表现比较》相关数据比较重，加拿大在几个关键类别中排名垫底，包括生病当天可预约医生的患者百分比，等待2个月或者更长时间与专科医生预约的患者百分比。

02分级诊疗成功的关键

分级诊疗制度成功的关键是由四个部分组成，就是我们的承保人、医师、医保人以及医院四个之间的关系一定要好。如果四个之间关系不好，转诊要成功其实是有点困难的，因为只要中间有一个不配合，就会很麻烦。

所以分级诊疗中间只要这四个有一个不答应的话，分级诊疗很难往下推。像现在我们政府要强力去推，其实是在模仿英国的制度，就是说，每个人你都要先去看家庭科医师，如果家庭科医师不开转诊单，你到医院去医院都不收，除非你是急诊。

美国的分级诊疗，基本上需要这些复杂的东西去组成它的分级诊疗。比如，首先进行医院等级评审，完成医院分级；第二个保障全科医师跟专科医师的比例；第三个专科医师执业的特权。

什么叫专科医师的特权？

在每年10月左右，专科医师要整理过去一年，大概做了什么事情，然后去跟医院申请说，我可不可以把病人转到这个地方来住院？那个叫特权，医院会根据我的资格来决定我可不可以转。

所以在美国的为什么分级诊疗成功？

原因很简单，因为这个病人从头到尾都是我的病人。

假如说今天这个病人在我的诊所看病，我发现他要动手术，我把它转到大医院去动手术，而且医院的医院可能就在病人家里附近。所以等这个病人去了个大医院以后，我去大医院帮他开刀。

不是别的医生帮他开刀，是我去大医院帮他开刀。所以这个病人从头刀尾没有脱离我的医疗服务，只是因为它这个是大病，它必须要医院去做出，不是在诊所。

在我们国家现在是这样，当我把病人转到大医院去的时候，我的人民币就长翅膀飞出去了，所以老美靠着这一招和专科医师的职业特权，这样将分级诊疗建立在他的基础医疗系统里面。

03医保如何配合分级诊疗？

信息对称。美国推动分级诊疗比较容易，主要因为保险制度和医疗制度是互相配合的。我们医疗保险基本上这几个东西，我们必须要有保险配合的，他会去惩罚患者。所以在美国现在开始，如果大家兴趣可以上美国消费者网站，信息是透明公布的。

其次是，他们的转诊，可以满足一些医生工作的诱因。

高质量的医师和医院团队。美国医院需要有不错的团队可以承接转过去的账户，还有甚至他们了解的被保险人的过去情况，要知道你是怎么一回事，才指定家庭科医生给你。

家庭医师培训和指派。我认为美国最成功的就是这两个。家庭医师培训得非常的好，非常完整。在国内父母经常教育孩子，不要去念医科，然而在美国父母是很鼓励学医的，因为如果没有最好的成绩，没有最好的德智体美，美国有 138个医学院，可能一个也进不去。

自付额的决定。美国的自付额成本、医疗费用非常高，高到什么程度？救护车出动，1英里，就是1.6公里/500美金。你想出租车1.6公里要多少钱？在这么贵的费用之下，你会有诱因要分级诊疗，病人也愿意去分级诊疗。如果没有的话，应该是不会实施的。

04还需要搭配哪些制度？

国外搭配的制度比较多，我着重讲一个医疗审查制度（medical audit），它是指，我用过了医疗后，有没有第三者来帮我监督，医疗使用是不是适当？

如果有第三者帮你监督的时候，你就会知道哪些是医疗行为是适当的，哪些是不适当的，就会知道哪些转诊是应该转，哪些是不应该转诊的？

美国的Medical Audit有两种，一种是用电脑了解，就知道从数据信息上知道有没有违反规定。另外一种是专业审查，由专家组成的团体来看有没有违反规定。这些制度实际上都是我们要增加的制度，目前我们并没有把这段做上去。

▲总结：

对分级诊疗制度错误的认知会产生混乱的医疗政策和医疗资源的浪费。

目前的制度医改只要支付：“小病大医院给的少，小医院给的多，反之亦然”。

制度上配合

医疗审查制度，大医院医师支援社康比率，基本上就可以完成目前医改要求的分级诊疗。

▲作者信息：

钱庆文教授，美国爱德华大学医务管理学博士，美国约翰霍普金斯大学公共卫生学院 兼职教授，曾担任辽宁大学医务管理研究所所长，台湾医疗产业管理发展学会理事长，现任清华大学医院管理研究院教授，有丰富的医院管理实践和研究经验。