盘点：上周JAMA及JAMA子刊重要研究进展一览
2016-10-11 MedSci MedSci原创
这里小M盘点了上周发表于JAMA及JAMA子刊的重要研究与大家分享。【1】JAMA：院内心脏骤停使用低温治疗或降低患者的存活率出院后及住院期间发生心脏骤停可采用低温治疗，但是缺乏关于医院环境对其效果影响的随机对照试验，且效果对比的研究数据也十分有限。本研究旨在院内心脏骤停后低温治疗与患者生存率之间的关联。2002年3月1日至2014年12月31日之间在美国的355家医院共有26183例院内心脏
这里小M盘点了上周发表于JAMA及JAMA子刊的重要研究与大家分享。
【1】JAMA：院内心脏骤停使用低温治疗或降低患者的存活率
出院后及住院期间发生心脏骤停可采用低温治疗，但是缺乏关于医院环境对其效果影响的随机对照试验，且效果对比的研究数据也十分有限。本研究旨在院内心脏骤停后低温治疗与患者生存率之间的关联。
2002年3月1日至2014年12月31日之间在美国的355家医院共有26183例院内心脏骤停后心肺复苏成功的病例，接受或未接受低温治疗。随访至2015年2月4日。
其中1568名（6%） 院内骤停患者接受亚低温治疗治疗；1524名患者（平均[SD]年龄，61.6 [ 16.2 ]岁；58.5%为男性）与3714名非低温治疗的患者（平均[SD]年龄，62.2 [ 17.5 ]岁；57.1%为男性）进行匹配。
校正后，低温治疗与较低的住院生存率相关（27.4% vs 29.2%；相对危险[RR]，0.88 [ 95% CI，0.80-0.97 ]；风险差异，−3.6% [ 95% CI，−6.3%~−0.9% ]；P = 0.01），非电击样心脏骤停节律（相互P = 0.74）（22.2% vs 24.5%；RR，0.87 [ 95% CI，0.76-0.99 ]；风险差异，−3.2% [ 95% CI，−6.2%~−0.3% ]）和电击心脏骤停节律（41.3% vs 44.1%；RR，0.90 [ 95%可信区间，0.77-1.05 ]；风险差异，−4.6% [ 95% CI，−10.9%~1.7% ]）中此关联类似。
低温治疗与较好神经生存率较低有关（低温治疗246例，17%；非低温治疗组725例，20.5%；RR，0.79 [ 95% CI，0.69-0.90 ]；风险差异，−4.4% [ 95%CI，−6.8%~−2% ]；P <0.001），两种类型心脏骤停（相互P = 0.88）。
总而言之，患者住院期间发生心脏骤停，与常规治疗相比，低温治疗与患者较低的存活率及较低的良好神经系统功能率相关。这些观察结果支持进行评价低温治疗院内低温治疗心脏骤停效果的随机临床试验。（文章详见--JAMA：院内心脏骤停使用低温治疗或降低患者的存活率）
【2】JAMA：难治性紧迫性尿失禁——A型肉毒杆菌毒素OR骶神经调节？
关于难治性紧迫性尿失禁女性的治疗缺乏骶神经调节与A型肉毒杆菌毒素治疗对比的研究。本研究旨在对比A型肉毒杆菌毒素与骶神经调节的效果。
采用多中心开放标签随机试验研究设计，2012年2月至2015年1月在美国9个医疗中心进行，涉及381名难治性急迫性尿失禁的女性。分别接受膀胱逼尿肌内注射200 UA型肉毒杆菌毒素（n= 192）或骶神经调节（n=189 ）。
总而言之，难治性紧迫性尿失禁的女性中，与骶神经调节治疗相比，A型肉毒杆菌毒素治疗患者每日紧迫性尿失禁发作的次数较少，虽然具有统计学意义但是临床意义并不确定。此外，A型肉毒杆菌毒素治疗的泌尿道感染风险较高，且需要暂时自我导尿。（文章详见--JAMA：难治性紧迫性尿失禁——A型肉毒杆菌毒素OR骶神经调节？）
【3】JAMA：LDL-C降脂基因突变可增加2型糖尿病的发病风险
本研究旨在探究在或靠近NPC1L1的LDL-C降脂等位基因和其他基因编码的当前或潜在的降脂治疗的分子靶点（即HMGCR，PCSK9，ABCG5/G8，LDLR）是否与2型糖尿病的发生风险有关。
研究纳入了探究2型糖尿病和LDL-C降脂基因突变的冠状动脉疾病发生关系的遗传关联研究。研究共包括50775名2型糖尿病患者，和270269名对照者，以及60801名冠状动脉疾病患者和123504名对照者。收集1991年至2016年欧洲和美国的相关数据。计算2型糖尿病和冠状动脉疾病的比值比（OR）。
结果，在NPC1L1的LDL-C降脂基因与冠状动脉疾病的发生呈负相关（基因预测LDL-C减少1-mmol/L [38.7-mg/dL]的 OR为0.61 [ 95% CI，0.42-0.88 ]；P =0.008），与2型糖尿病的发生直接相关（基因预测LDL-C减少1-mmol/L [38.7-mg/dL]的 OR为2.42[ 95% CI，1.70-3.43 ]；P < 0.001）。至于PCSK9基因变异，或2型糖尿病的基因预测LDL-C减少1-mmol/L的 OR为1.19（95% CI，1.02-1.38；P = 0.03）。对于一个给定的LDL-C，遗传变异与冠状动脉疾病发病风险程度类似的降低相关（遗传相关的I2 = 0%；异质性P = 0.93）。然而，与2型糖尿病的相关性是异质的（I2 = 77.2%；P = 0.002），说明基因特异性与LDL-C降脂等位基因的代谢风险相关。
总而言之，在这项荟萃分析中，靠近或在NPC1L1的LDL-C降脂基因和其他基因突变与2型糖尿病较高的发病风险相关。这些数据为探究LDL-C降脂治疗的潜在不利影响提供新的见解。（文章详见--JAMA：LDL-C降脂基因突变可增加2型糖尿病的发病风险）
【4】JAMA Intern Med：超过一半的成年人是前驱糖尿病高危人群
近期有研究表明：美国大多数≥40岁成年人，是前驱糖尿病高危人群。
来自塔夫茨医疗中心的Saeid Shahraz博士说：风险评估工具发现，≥40岁成年人中有60%、≥60岁人群中有80%，属于前驱糖尿病高危人群。
研究人员对2013-2014年全国健康和营养检查调查研究中的10175名、≥18岁、非2型糖尿病参与者的数据进行了分析，通过回答七个问题，进行风险评分，这七个问题涉及年龄、性别、糖尿病家族史、血压史、运动和体重。
对于≥40岁参与者(n = 3,815)，58.7%(95% CI, 56-62)的是前驱糖尿病高危人群；对于≥60岁参与者(n = 1,841)，80.8%(95% CI, 78-84)的是前驱糖尿病高危人群。
研究者写道：首先，密集的生活方式干预，不管是对糖耐量受损的参与者，还是高风险人群，都是有有益的；其次，根据美国预防服务工作组，没有直接的证据表明，对2型糖尿病进行预防就能够改变糖尿病相关并发症的风险。（文章详见--JAMA Intern Med：超过一半的成年人是前驱糖尿病高危人群）
【5】JAMA Psychiatry：炎症因子还能反映心理困扰情况
超敏C反应蛋白水平与心理困扰的18大症状有关；校正吸烟、饮酒、体重指数与慢性疾病等混杂因素后，绝大多数联系仍存在。
来自韩国汉城成均馆大学学校的Woojae Myung博士为了探讨超敏C反应蛋白与一般心理困扰症状水平之间的关联，对韩国基因组流行病学研究中的城市（n = 144312）和农村（n = 6711）数据、以及三星医疗中心参加体检（n = 63014）的个体数据，进行了分析。研究对象包括214037名平均年龄为52.3岁的朝鲜族参与者。
调整年龄和性别后，所有一般的心理困扰症状与超敏C反应蛋白水平呈正相关。（文章详见--JAMA Psychiatry：炎症因子还能反映心理困扰情况）
【6】JAMA Pediatr：孕妇产前使用对乙酰氨基酚，严重影响后代健康
很大比例的孕妇使用对乙酰氨基酚（扑热息痛）。研究表明，在怀孕期间使用对乙酰氨基酚，与胎儿的神经系统发育异常相关。但是，这种关联可能是由于不可测的行为因素混淆引起的。
为了检查的后代行为问题与（1）孕妇产前使用对乙酰氨基酚（2）孕妇产后使用对乙酰氨基酚；（3）伴侣使用对乙酰氨基酚之间的关联，来自英国的研究人员开展了一项研究。
从2015年2月至2016年3月，研究人员收集并分析了父母和孩子Avon纵向研究（ALSPAC）的数据，这是一项前瞻性出生队列研究。研究人员分析了在1991年至1992年间招募入ALSPAC研究的7796名母亲和她们的孩子以及伴侣。
产妇产前在妊娠18（n=4415;53％）和32周（n=3381;42％）时使用对乙酰氨基酚与儿童较高的行为问题（风险比[RR]，1.42; 95％CI，1.25-1.62）和多动症的症状（RR，1.31; 95％CI，1.16-1.49）发生率相关，然而在32周时使用对乙酰氨基酚也会增加情感症状（RR，1.29; 95％CI，1.09-1.53）和总困难（RR，1.46; 95％CI，1.21-1.77）的发生率。产后使用（n=6916；89％）和伴侣使用（n=3454;84％）对乙酰氨基酚没有出现该结果。研究人员发现，即使调整了产后或伴侣使用对乙酰氨基酚之后，产前使用和所有SDQ域的关联都没有改变。
孩子出生前暴露对乙酰氨基酚可导致多种行为问题的风险增加，而这些关联似乎不能通过不可测的行为或社会因素来解释，这些关联在产后使用以及伴侣使用对乙酰氨基酚女性的孩子中并没有出现。虽然这些结果可能对公共健康建议有影响，但还需要进一步的研究来重复这些结果，并理解其中的机制。（文章详见--JAMA Pediatr：孕妇产前使用对乙酰氨基酚，严重影响后代健康）
【7】JAMA子刊：对外科医生进行手术培训，效果显著
这项前瞻性、观察性研究，在巴西、厄瓜多尔、海地、巴拉圭和多米尼加共和国的16家医院进行，外科医生完成疝修补术的初始训练，此后接受区间能力评估，并被任命为区域培训师。使用手术成绩评定量表(OPRS)进行技术熟练程度的能力评估。通过视频评估培训6个月之后的保持技术熟练程度。
主要终点：OPRS为3分（最差为1分，最好为5分）代表熟练。
结果：总共有20名外科医生培训师，81名当地外科医生和364名患者（成人343名，儿童21名）参与到研究中。所有81名外科医生成功地完成了该计划，所有364例患者都接受了成功的手术。训练前到训练后，外科医生的平均(SD)OPRS分数从4.06 (0.87)改善到4.52 (0.57)(P < .001)。不同国家间的最终分数没有差异。在见习认证方面，20名外科医生成为了区域培训师。53名二阶学员的平均(SD)OPRS分数为4.34 (0.68)。6个月后，外科医生的平均(SD)OPRS分数为4.34 (0.55)。训练期间，整体手术并发症发生率为1.1%。
结论：以能力为基础的培训有助于解决外科疾病的全球负担。OPRS评估可以建立国际技术的评估标准。对外科医生进行长期训练等方面的研究是必要的。（文章详见--JAMA子刊：对外科医生进行手术培训，效果显著）
【8】JAMA子刊：减重手术对早发性2型糖尿病患者更优
在这个队列研究中，558例台湾患者（339 例为早发2型糖尿病患者，219了为迟发2型糖尿病患者）的BMI在25以上，进行减重手术，以改善2型糖尿病。患者随访至少1年。主要终点为2型糖尿病的缓解率（无降血糖药物的情况下，糖化血红蛋白值 <6.0%）
结果：558例患者（345名为女性）中，早发和迟发2型糖尿病患者的平均年龄分别为33.5(7.5)和50.6 (6.5)。早发2型糖尿病患者术前BMI和糖化血红蛋白值更高（39.4 [8.5]和8.7% [3.8%] vs 36.7 [7.5]和8.2% [1.6%]）。2组之间的手术过程和主要并发症的分布相似。第1年，早发2型糖尿病患者的体重下降更多，但差异无统计学意义。早发2型糖尿病患者的糖尿病完全缓解率更高(193 [56.9%] vs 110 [50.2%]; P = .02)。第5年，早发2型糖尿病患者仍维持更高的体重下降（30.4% [11.8%] vs 21.6% [11.7%]; P = .002）和更高的缓解率(47/72 [65.3%] vs 26/48 [54.2%]; P = .04)。减重手术时的年龄、2型糖尿病病程、术前C肽水平是缓解的独立预测因素。缓解率与体重减轻有直接关系。多因素分析证实，早发2型糖尿病患者的缓解率更高。
结论：本文描述了减重手术对早发2型糖尿病患者的最长期影响，相比迟发2型糖尿病患者，早发2型糖尿病患者可以通过减重手术，达到更好且持久的血糖控制。（文章详见--JAMA子刊：减重手术对早发性2型糖尿病患者更优）
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