【病例解析】巨大甲状腺肿患者术后声带麻痹

巨大甲状腺肿在临床中并不常见，但仍有一定的发病率。国内外对巨大甲状腺肿的定义尚不十分明确，国内采用较多的标准为：甲状腺肿大川度以上，或重量>500g，或甲状腺肿块最大径>10cm。

巨大甲状腺肿体积较大，常压迫颈部大血管、甲状腺主要血管、气管及甲状旁腺，导致手术难度增加以及严重的术后并发症。

其中喉返神经损伤是甲状腺手术的严重并发症之一，其发生率约为0. 5%~5%。喉返神经损伤可以造成患者发声障碍、呼吸困难，甚至危及患者生命安全。因此巨大甲状腺肿的患者接受手术治疗时，麻醉医生应充分评估其相关风险，积极的预防及处理严重并发症，保证患者的围术期安全。

【病例简介】

患者，女性，51岁，身高161cm，体重62kg，颈部肿块20余年。近2年患者自觉肿块缓慢增大，无吞咽困难，无呼吸不畅，无声音嘶哑，偶有疼痛。

体格检查：颈部浅表静脉无怒张，双侧甲状腺呈弥漫性肿大，大小约15. 0cmx12. 0cm。肿物光滑、质韧、界限清楚、无压痛，随吞咽上下移动（图5-3）。

浅表淋巴结无肿大，无血管震颤，未闻及血管杂音。

实验室检查：甲状腺功能正常，其余实验室检查结果均未见异常。

彩超检查：甲状腺左侧叶大小7.5cmx7.2cmx8. 7cm，被膜平整，右叶大小8.1cmx6. 8cmx9. 3cm，峡部厚3.1cm，被膜平整，边界清晰，双侧颈部未见肿大淋巴结。

颈部CT：甲状腺双侧叶弥漫性增大，向下至胸廓入口，密度不均，可见斑块状低密度及钙化影，气管受压略向右移位，但未见狭窄（图5-4）。

术前诊断：巨大甲状腺占位。

拟行手术：甲状腺全切术。

手术及麻醉经过：患者常规静脉全麻诱导，经口顺利插入7.0号（ID）气管导管，套囊注气压力适中，吸入七氟烷、静脉泵注瑞芬太尼维持麻醉，间断静注顺式阿曲库铵维持肌松。术中见双侧甲状腺巨大，有多发囊实性结节，结节包裹部分左侧喉返神经（图5-5）。

双侧甲状腺切除后，病理回报为结节性甲状腺肿。术毕，患者苏醒，呼之能应。静脉注射新斯的明2mg、阿托品1mg，待自主呼吸潮气量达到500mL以上，呼吸频率达到16次/分，充分吸引气管及口腔内分泌物后拔除气管导管。拔管后，患者发生呼吸困难，听诊可闻及吸气、呼气双相喉鸣音，出现“三凹征”，脉搏氧饱和度（SpO2）逐渐下降至90% ，其他生命体征平稳。此时患者意识清醒、配合指令动作，但无法发声。立刻给予面罩加压通气，气道阻力尚可，SpO2逐渐升至99%。暂停面罩通气，生命体征平稳，喉鸣有所缓解，但仍有“三凹征”，为明确诊断，行经鼻纤维支气管镜检查，镜下可见双侧声带均固定于旁正中位，纤维支气管镜进入气管未见气管受压狭窄及软化，初步判断患者发生了喉返神经损伤导致的双侧声带麻痹。为避免发生窒息，在纤维支气管镜引导下经鼻插入6.5号（ID）气管导管，套囊未充气。患者保留自主呼吸，耐受导管良好，生命体征平稳，送入ICU。术后第2日，拔出气管导管，未发生呼吸困难。但患者声音嘶哑持续至术后第3日，有所缓解，患者转出ICU。

【问题】

1.简述巨大甲状腺肿的病理生理特点。

2.麻醉医生术前应如何评估巨大甲状腺肿患者的气道风险？

3.简述巨大甲状腺肿患者拔管期的处理。

4.简述喉返神经的解剖学特征。

5.如何预防喉返神经损伤的发生？喉返神经损伤发生后应如何处理？

1.简述巨大甲状腺肿的病理生理特点。

①病史长，肿物生长缓慢，长期增生可累及甲状腺周围组织，手术易造成损伤：

②结节巨大，可累及胸骨后，术前可压迫气管造成气管狭窄，麻醉诱导期容易发生困难气道，术后易发生气管塌陷；

③巨大甲状腺肿可累及喉返神经，术前即可表现为声带麻痹；

④个别因囊内出血等原因肿物在短期内突然增大，出现明显呼吸困难：

⑤因病程迁延，易发生恶变和继发甲亢。

2.麻醉医生术前应如何评估巨大甲状腺肿患者的气道风险？

巨大甲状腺肿由于体积巨大，与周围重要血管、神经解剖关系密切，容易导致气管受压、狭窄，甚至气管软化，麻醉前应严格体格检查及评估气道风险。通过颈部和胸部B超、CT及气管镜了解气管受压情况、甲状腺坠入胸内程度：通过“气管软化试验”评估气管软化程度；通过喉镜检查声带是否受到影响，必要时可行肺功检查。对于巨大甲状腺肿患者必要时可以选择清醒气管插管，以免在快速诱导时发生“困难气道”。

3.简述巨大甲状腺肿患者拔管期的处理。

巨大甲状腺肿患者拔管属于“高风险拔管”，术毕拔管可以参考“气管导管拔管的专家共识”。拔管前应做“气道正压漏气试验”，排除手术造成的声门周围水肿。待患者清醒后，边拔导管边严密观察，或使用交换导管辅助拔管，一旦出现呼吸困难，即予重置气管导管。对于具有较高气道风险的患者，术后也可在ICU内延迟拔管。由于巨大甲状腺肿血供丰富，术后容易出血，应留置负压引流，床旁放置气管切开包及气管插管工具。

4.简述喉返神经的解剖学特征。

喉返神经沿气管食管沟上行，于甲状软骨下角前下方入喉，其运动纤维支配除环甲肌外的所有固有喉肌，感觉纤维支配声门裂以下的喉黏膜、食管上段和气管的感觉。所以当喉返神经损伤时，引起声带的运动障碍，造成声带麻痹，表现为声音嘶哑、呼吸困难等症状。

5.如何预防喉返神经损伤的发生？喉返神经损伤发生后应如何处理？

预防：

①直视下操作，熟悉局部解剖，遵循精确的手术操作可以避免不必要的损伤；

②颈丛麻醉或局麻下手术，患者保持清醒，术中通过与患者对话了解发音情况；

③术中应用神经电生理技术监测手术中容易损伤的神经功能的完整性。术中神经监测可以定位和鉴别喉返神经，明确变异的神经组织，查找损伤点，帮助神经修复中的部位判定，预测术后声带功能。

处理：

术中证实发生了喉返神经损伤需立即寻找原因，剪开危险区缝线、解除钳夹放松牵拉、缝合修复神经、对解剖的喉返神经用周围组织覆盖等。术后发生呼吸困难的情况应立即控制气道，必要时气管插管或气管切开。

对术后出现声音嘶哑及迟发性声音嘶哑者应密切观察，定期喉镜检查，判断神经损伤的可能类型，及时明确原因，并辅以糖皮质激素和神经营养因子，坚持发声练习，多能恢复声带功能。但横断等损伤所致的永久性喉返神经损伤的治疗效果并不很理想。因此，目前对于甲状腺手术所致喉返神经损伤重在预防。

【小结】

巨大甲状腺肿的手术操作复杂，容易发生严重的并发症，其中尤其危重的当属累及气道的并发症，如：喉返神经损伤导致的声带麻痹、肿物压迫导致的气管狭窄、气管软化造成的气管塌陷、血肿压迫造成的呼吸道梗阻等，这些并发症均可在短时间内造成患者窒息、乏氧。麻醉医生应充分掌握巨大甲状腺肿的病理生理特点，对可能发生的并发症做有针对性的重点预防和处理，如采取清醒气管插管预防诱导期的困难气道，术中评估喉返神经功能，术后谨慎拔管等措施，以保证患者的围术期安全。