早期诊断糖尿病冠脉病变——选择CAG还是CTA

　　糖尿病（DM）患者冠心病的发病率是普通人群的2～4倍，而且与非DM冠心病患者相比，冠状动脉（冠脉）病变弥漫程度高、主干狭窄程度重、受累血管数量多、动脉粥样硬化（AS）病变分布弥漫，双支病变、三支病变和复杂病变、左主干病变以及冠脉斑块溃疡和血栓形成的发生率高（图1），大约15%的DM患者会发生无症状性心肌缺血，主要由于DM自主神经病变，导致患者痛阈升高，胸痛症状不典型，所以准确客观的检查尤为重要，否则会延误冠心病的诊断和治疗，导致心血管事件如急性冠脉综合征（ACS）的发生。

　　然而, 虽然一级预防和早期发现AS疾病是一个很有吸引力的措施，但究竟哪种方式是最恰当的诊断DM冠脉病变的方法，目前还存在争议。

　　冠脉CTA的优势：无创、准确

　　临床常用的识别心肌缺血的方法有运动试验、多巴酚丁胺超声心动图、运动核素试验，由于敏感性和特异性有限，因此，阴性的检查结果不能排除冠心病，而诱发出心肌缺血也不代表已识别出具有不稳定斑块的急性冠脉事件高危患者。

　　目前，冠脉造影（CAG）仍然是诊断冠心病的“金标准”，但由于技术相对复杂、有创、费用高，而且存在一定风险，致使很多患者难以接受，另外据统计，行CAG的患者中只有不到1/3进行介入治疗，大部分只是为了确定诊断。

　　而双源螺旋CT冠脉血管造影（CTA）拥有高质量的三维影像、结果准确、创伤极小、费用相对低廉，已较好地用于临床。

　　国内研究显示：CTA的冠脉显示率达95.1%。以CAG的结果作为参照，冠状动脉CTA显示病变的敏感性为95.6%，特异性为86.5%，尤其是其阴性预测值达到95.2%，所以冠脉CTA显示冠脉正常/病变轻微即可排除冠心病，且不须进一步做CAG。冠脉CTA还可筛选出病变较重者进行CAG及介入治疗。虽然临床中有少数患者因呼吸、心率、心律、管壁钙化等原因影响图像质量，但绝大多数患者冠状动脉CTA结果与CAG有很高的符合率。

　　但冠脉CTA诊断的准确性受3方面因素的影响① DM患者冠脉钙化更广泛；② 与非DM患者相比，DM患者具有更广泛的斑块负荷；③ DM患者冠脉管腔相对较小，导致难以发现局部病灶和鉴别严重与非严重狭窄。以上原因导致冠脉CTA在用于评估部分DM患者冠脉狭窄时有所受限。

　　CT扫描检测冠脉钙化是评估DM患者冠心病风险的另一重要手段。研究表明，冠脉钙化几乎仅见于有AS病变的部位。

　　与CAG对比，CT冠脉钙化积分（CCS）对＞75%冠脉狭窄诊断的敏感性和特异性分别为89%、43%。

　　此外，冠脉广泛钙化且总积分＞l000的患者，均有严重狭窄。

　　近年来，国内外越来越多的学者认可CCS用于冠心病风险及预后评估。

　　由于在进行CTA的过程中可同时获得有关钙化积分的信息，因此增加了CTA在DM并发冠心病患者中的应用价值。

　　冠脉CTA的双效能:判断斑块性质 指导介入诊疗

　　冠状动脉CTA能够判断斑块的性质以及血管壁情况，通过直接测量冠脉斑块负荷，冠状动脉CTA能够识别心血管事件高危的DM患者。

　　冠状动脉CTA还能够在斑块堵塞管腔和发生缺血之前早期发现AS斑块，它还能够同时发现钙化及非钙化斑块、区分阻塞性和非阻塞性斑块。这使得医生能够综合地评估糖尿病患者：病变局限的患者预后很好，年心血管事件发生率＜0.5% ，可以接受传统的药物治疗；而病变广泛的患者可以从冠心病及DM更强化的治疗中获益。

　　另外， 在冠脉病变非常广泛的患者(＞9段冠脉受累)，严重心血管事件的发生率接近10%，这类患者即使没有心脏方面的症状，强化血糖控制及冠心病的二级预防也是合理的。

　　除此之外，冠脉CTA还可以用来指导介入诊疗，如通过准确显示血管开口变异，以及左主干、右冠开口病变，减低CAG操作的难度以及手术风险；对于完全闭塞性病变，可判断病变长度，以及远端血管的走向，指导介入治疗器械、手术方式的选择。

　　重视女性糖尿病患者的冠脉CTA检查

　　DM合并冠心病的女性患者是一个相对特殊的群体，症状往往不典型，常规无创检查包括心电图、平板运动试验、动态心电图的ST改变假阳性率较男性高，易被临床医生所忽视。但冠脉造影结果表明，女性冠心病合并糖尿病患者单支病变发生率明显低于男性患者，而多支病变发生率明显高于男性患者，病变血管数/人明显高于男性，提示DM对女性冠心病患者的影响较男性更为严重。

　　或许由于恐惧心理，临床上接受CAG检查的女性少于男性，因此，在女性DM患者中开展冠脉CTA检查尤其重要。