急性中毒诊断与治疗中国专家共识

在美国损伤相关疾病发病率和死亡率中，中毒是第二大原因。我国卫生部2008年发布的第三次全国死因调查结果显示，损伤和中毒是继恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病、呼吸系统疾病后的第五大死亡原因,占总死亡率的10.7%。1994~2007年我国发表的急性中毒流行病学研究表明，男女比例为1:1.3l；年龄集中在20～29岁和30～39岁，20～29岁占40.28％；有意接触毒物者高于意外接触者，自杀是急性中毒的重要原因；急性中毒途径以消化道为主，地点以家庭为主；静脉注射途径多在娱乐场所出现。急性中毒病死率为1.09%~7.34％。食物中毒在急性中毒中仍占有重要的地位。一氧化碳中毒与北方冬季家用燃煤取暖以及目前家庭使用燃气、热水器或以液化石油为燃料的食火锅有密切关系。 


2  病情分级与评估
中毒严重程度评分标准分五级：
无症状(0分)：没有中毒的症状体征；

轻度 (1分)：一过性、自限性症状或体征；
中度 (2分)：明显、持续性症状或体征; 出现器官功能障碍；
重度 (3分)：严重的威胁生命的症状或体征; 出现器官功能严重障碍；
死亡 (4分)：死亡。
在目前已知的所有急性中毒种类中，除非已有明确的针对该种中毒的严重程度分级标准，其余急性中毒均推荐参考PSS, 实行急性中毒病情分级并动态评估。
3  机制
3.1 干扰酶的活性；
3.2 破坏细胞膜的功能；
3.3 阻碍氧的交换、输送和利用；

3.4 影响新陈代谢功能；

3.5 改变递质释放或激素的分泌；

3.6 损害免疫功能；
3.7 光敏作用；

3.8 对组织的直接毒性作用；

3.9 其他  包括非特异性机制和原因不明等。
4 诊断
4.1 诊断
急性中毒的诊断主要根据毒物接触史、临床表现、实验室及辅助检查结果，目前临床上尚无法做到利用实验室毒物分析来快速明确诊断所有的毒物。
4.1.1毒物暴露：患者毒物接触史明确或有毒物进入机体的明确证据而无临床中毒的相关表现，患者可能处于急性中毒的潜伏期或接触剂量不足以引起中毒。
4.1.2临床诊断：毒物接触史明确伴有相应毒物中毒的临床表现，并排除有相似临床表现的其他疾病，即可做出急性中毒的临床诊断；有相关中毒的临床表现，且高度怀疑的毒物有特异性拮抗药物，使用后中毒症状明显缓解，并能解释其疾病演变规律者也可作出临床诊断。
4.1.3临床确诊：在临床诊断的基础上有确凿的毒检证据，即可靠的毒检方法在人体胃肠道或血液或尿液或其他体液或相关组织中检测到相关毒物或特异性的代谢成分；即便缺乏毒物接触史，仍然可以确诊。
4.1.4疑似诊断：具有某种毒物急性中毒的相关特征性临床表现，缺乏毒物接触史与毒检证据，其他疾病难以解释的临床表现，可作为疑似诊断。
4.1.5急性毒物接触反应：患者有明确毒物接触的环境或明确的毒物接触史，伴有相应的临床表现，常以心理精神症状为主，尤其群体性接触有毒气体者，在脱离环境后症状很快消失，实验室检测无器官功能损害证据时，应考虑急性毒物接触反应。
4.1.6诊断的其他问题
l隐匿式中毒：是指患者完全不知情的情况下发生的中毒。
l不明毒物中毒：毒物接触史明确，但不能确定毒物；临床表现与某种物质明显相关；已知的疾病不能解释相关临床表现；以上条件均具备即可诊断不明毒物中毒或未知毒物中毒。
急性中毒具有不可预测性和突发性，以下情况要考虑急性中毒:
l不明原因突然出现恶心、呕吐、头昏，随后出现惊厥、抽搐、呼吸困难、紫绀、昏迷、休克甚至呼吸、心跳骤停等一项或多项表现者。
l不明原因的多部位出血。
l难以解释的精神、意识改变，尤其精神、心理疾患患者，突然出现意识障碍。
l在相同地域内的同一时段内突现类似临床表现的多名患者。
l不明原因的代谢性酸中毒。
l发病突然，出现急性器官功能不全,用常见疾病难以解释。
l原因不明的贫血、白细胞减少、血小板减少、周围神经麻痹。
l原因不明的皮肤黏膜、呼出气体及其他排泄物出现特殊改变（颜色、气味）。
4.2 注意事项
4.2.1毒物检测分析是急性中毒的客观诊断方法。当诊断急性中毒或疑为急性中毒时，应常规留取残余物或可能含毒的标本。在合适的条件下保存，需要时送往具备条件的实验室进行检测。
4.2.2诊断还应包括中毒途径、毒物通用名和中毒程度及并发症。同时，需注意急性中毒迟发性功能障碍。
4.3急性中毒综合征与特殊中毒特征（略）
5 救治
救治原则：(1)迅速脱离中毒环境并清除未被吸收毒物；(2) 迅速判断患者的生命体征, 及时处理威胁生命的情况；(3)促进吸收入血毒物清除；(4)解毒药物应用；(5)对症治疗与并发症处理；(6)器官功能支持与重症管理。
5.1院前急救
5.1.1 防护措施
参与现场救援的人员必须采取符合要求的个体防护措施, 确保自身安全。医护人员应按照现场分区和警示标识，在冷区救治患者。
5.1.2 脱离染毒环境
切断毒源，使中毒患者迅速脱离染毒环境是到达中毒现场的首要救护措施。如现场中毒为有毒气体，应迅速将患者移离中毒现场至上风向的空气新鲜场所。
5.1.3 群体中毒救治
    群体中毒救治，尤其是在医疗资源不足的群体中毒事件现场，应对事件中的毒物接触人员进行现场检伤。现场检伤时一般将中毒患者分为四类，分别用红、黄、绿、黑四种颜色表示。
5.1.4 现场急救
脱离染毒环境后，迅速判断患者的生命体征，对于心跳停止患者，立即进行现场心肺复苏术。对于存在呼吸道梗阻的患者，立即清理呼吸道，开放气道，必要时建立人工气道通气。有衣服被污染者应立即脱去已污染的衣服，用清水洗净皮肤，对于可能经皮肤吸收中毒或引起化学性烧伤的毒物更要充分冲洗，并可考虑选择适当中和剂中和处理。若毒物遇水能发生反应，应先用干布抹去沾染的毒物后再用清水冲洗，冲洗过程尽量避免热水以免增加毒物的吸收。对于眼部的毒物，要优先彻底冲洗，首次应用温水冲洗至少10~15分钟以上，必要时反复冲洗；在冲洗过程中要求患者做眨眼动作，有助于充分去除有毒物质。消化道途径中毒如无禁忌证,现场可考虑催吐。
尽快明确接触毒物的名称、理化性质和状态、接触时间、吸收量和方式。现场救治有条件时，应根据中毒的类型，尽早给予相应的特效解毒剂。积极的对症支持治疗，保持呼吸、循环的稳定，必要时气管插管减少误吸风险。
5.1.5 患者转运
经过必要的现场处理后，将患者转运至相应医院。转运过程中，医护人员必须密切观察患者病情变化，随时给予相应治疗。转入医院后，应做好患者交接。
5.2 院内救治
5.2.1 清除未被吸收的毒物方法
根据毒物进入途径不同，采用相应的清除方法。如皮肤直接接触中毒，主要清除身体所接触的毒物，若患者现场未行相应毒物清除措施或清除效果不满意，院内应进行毒物清除，具体方法同现场急救。
5.2.2清除经口消化道未被吸收的毒物方法
5.2.2.1催吐
对于清醒的口服毒物中毒患者，催吐仍可考虑作为清除毒物方法之一，尤其是小儿中毒患者，但对大多数中毒患者来说，目前不建议使用催吐。催吐前需注意严格把握禁忌证：包括①昏迷（有吸入气管的危险）；②惊厥（有加重病情的危险）；③食入腐蚀性毒物（有消化道穿孔、出血的危险）；④休克、严重心脏病、肺水肿、主动脉瘤；⑤最近有上消化道出血或食管胃底静脉曲张病史；⑥孕妇。
5.2.2.2洗胃  
洗胃在我国广泛使用，但洗胃可导致较多并发症（包括吸入性肺炎、心律失常、胃肠道穿孔等）。近十余年来，国外循证医学表明，经口服急性中毒患者，多数未从洗胃中获益，相反增加其发生并发症的风险，尤其是毒（药）物毒性弱、中毒程度轻的急性中毒患者，因此对于这类患者不主张洗胃。因此，我们建议洗胃的原则为愈早愈好，一般建议在服毒后1小时内洗胃，但对某些毒物或有胃排空障碍的中毒患者也可延长至4～6小时；对无特效解毒治疗的急性重度中毒，如患者就诊时即已超过6小时，酌情仍可考虑洗胃；对于农药中毒，例如有机磷、百草枯等要积极；而对于药物过量，洗胃则要趋向于保守。
适应证：
l经口服中毒，尤其是中、重度中毒。
l无洗胃禁忌证。 
    禁忌证：
   l口服强酸、强碱及其他腐蚀剂者。
   l食道与胃出血、穿孔者，如食道静脉曲张、近期胃肠外科手术等。
并发症（略）
洗胃前以及洗胃的注意事项：
l充分评估洗胃获益与风险。
l征得患者或家属同意，病方能理解并予以配合。
l若患者昏迷，失去喉反射（即气道保护功能），需在洗胃前先经口或经鼻放置气管插管以保护呼吸道，避免或减少洗胃液吸入。
l洗胃全程对患者实行生命体征监护。
l洗胃前应检查生命体征，如有缺氧或呼吸道分泌物过多，应先吸取痰液、保持呼吸道通畅，再行胃管洗胃术。
l在插入胃管过程中如遇患者剧烈呛咳、呼吸困难、面色发绀，应立即拔出胃管，休息片刻后再插，避免误入气管。
l胃液的温度一般为35℃左右。洗胃液总量视毒物酌情应用；每次灌入量一般为300~500 ml，并视患者体重予以调整。
l注重每次灌入量与吸出量的基本平衡。
结束洗胃应满足下述条件之一：
l洗胃的胃液已转为清亮。
l患者的生命体征出现明显异常变化。
5.2.2.3吸附剂
肠梗阻是活性炭治疗的禁忌证，建议当患者在短时间吞服了有潜在毒性、过量的药物或毒物后，立即活性炭口服（成人50 g，儿童1 g/kg）。国外文献报道，服毒小于1小时给予活性炭治疗有意义。对于腐蚀性毒物及部分重金属，可口服鸡蛋清保护胃黏膜，减少或延缓毒物吸收。
5.2.2.4导泻
不推荐单独使用导泻药物清除急性中毒患者的肠道。常用导泻药有甘露醇、山梨醇、硫酸镁、复方聚乙二醇电解质散等。
适应证:
l口服中毒患者。
l在洗胃或（和）灌入吸附剂后使用导泻药物。
禁忌证:
l小肠梗阻或穿孔。
l近期肠道手术。
l低血容量性低血压。
l腐蚀性物质中毒。
5.2.2.5全肠灌洗 
全肠灌洗尤其用于口服重金属中毒、缓释药物、肠溶药物中毒以及消化道藏毒品携带者。经口或胃管快速注入大量聚乙二醇溶液，从而产生液性粪便。可多次注入直至大便流出物变清为止。聚乙二醇不被吸收也不会造成患者水和电解质的紊乱。
5.2.2.6灌肠
经导泻或全肠灌洗仍无排便，可以灌肠。视患者病情及是否排便，可予多次灌肠。
5.3  毒物吸收入血液后促进毒物排泄的主要方法
5.3.1 强化利尿
主要用于以原形从肾脏排出的毒物中毒。对心、肺、肾功能不全者慎用。方法为：(1)快速大量补液：根据血浆电解质和渗透压情况选用不同液体；（2）补液同时给予速尿20~80 mg静脉注射。
5.3.2 改变尿液酸碱度
    （1）碱化尿液：弱酸性化合物，如水杨酸．苯巴比妥等中毒时，用碳酸氢钠静脉滴注，尿pH达8.0能加速毒物排出；(2)酸化尿液：弱碱性毒物如苯丙胺、士的宁、苯环己哌啶等中毒时，尿液pH<5.0能加速毒物排出，可应用维生素C 4~8 g／d静脉输注；急性肾衰竭患者不宜应用强化利尿法；（3）碱化尿液和高尿流量（约600 ml/h）的治疗方案可考虑在治疗某些重度中毒应用；（4）低血钾症是最常见的并发症，但可以通过补钾来校正。偶尔会发生碱中毒手足搐搦症，但低钙血症是罕见的。
5.3.3 血液净化
常用方法有血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换；我国以血液灌流为最常用，有条件、有适应证时应尽早进行。
适应证：
（1）毒（药）物或其代谢产物能被血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换排出体外者；（2）中毒剂量大，毒（药）物毒性强；（3）摄入未知成分和数量的药物或毒物，病情迅速进展，危及生命；（4）中毒后合并内环境紊乱或急性肾功能障碍或多个器官功能不全或衰竭；（5）毒物进入体内有延迟效应，较长时间滞留体内引起损伤。
关于各种毒（药）物中毒血液净化治疗及其模式选择，临床医师应结合毒（药）物分子量大小、溶解度、半衰期、分布容积、蛋白结合率、内源性清除率（包括肾、肝等）、药（毒）代动力学及临床经验等因素，决定是否进行血液净化治疗及其模式选择。
国际中毒血液净化(EXTRIP)工作小组推荐与建议：(1)锂、铊、水杨酸、丙戊酸、茶碱、二甲双胍、巴比妥类(长效)、甲醇等中毒适合血液净化；（2）苯妥英、对乙酰氨基酚、卡马西平中毒可尝试用血液净化；（3）地高辛、三环类抗抑郁药中毒不适合血液净化。血液净化多用于重度中毒患者。
对于急性百草枯中毒，目前EXTRIP尚未公布推荐意见。基于国内专家经验，对于百草枯中毒建议应尽快行血液灌流，2~4 h内开展者效果较好，可根据血液毒物浓度或口服量决定一次使用一个或多个灌流器，以后根据血液百草枯浓度决定是否再行血液灌流等相关血液净化治疗。

相对禁忌证有：（1）严重心功能不全者；（2）严重贫血或出血者；（3）高血压患者收缩压＞220 mm Hg；（4）血管活性药难以纠正的严重休克。
血液透析（HD）：基于扩散原理，利用半透膜两侧浓度差，将高水溶性、小分子（分子量＜500D）和部分中分子、低蛋白结合率和（或）伴酸中毒的毒物清除，如锂、 铊、 甲醇、二甲双胍、卡马西平、对乙酰氨基酚、巴比妥类药物、茶碱、苯妥英、水杨酸、丙戊酸中毒等；脂溶性毒物透析效果差。血液透析同时能纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。
血液灌流（HP）：主要用于高蛋白结合率、高脂溶性、大中分子量的毒物。经相关研究证实，树脂灌流器对蛋白结合和脂溶性分子清除较好,如HA中性大孔树脂血液灌流器具有优良的生物相容性，安全性高，如口服毒鼠强中毒后尽早行HP，2~4小时内开展者效果较好，可根据进入体内毒物量或血液毒物浓度决定进行一次或多次血液灌流。HP不能纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，并可引起血小板、白细胞、凝血因子、葡萄糖、二价阳离子等减少，应予监测并及时补充。
血浆置换（PE）：主要用于分子量大、蛋白结合率高的毒物、异常血红蛋白以及红细胞的破坏产物或合并肝功能衰竭时产生的大量蛋白结合率高的内源性毒素，还可清除炎性因子、补充血液中有益成分如活性胆碱酯酶；用于清除游离或与蛋白质结合的毒物，如洋地黄、三环类抗抑郁药、百草枯等迅速彻底排除体外，特别是生物毒（如蛇毒、蕈中毒）及砷化氢等溶血性毒物中毒。一般需在数小时内置换3~5 L血浆。缺点是需求量大，来源受限、价格昂贵、容易经血传播病毒致感染，不能纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。
连续性血液净化（CBP）：又名连续性肾脏替代治疗(CRRT)。CBP能稳定清除致病因子及炎症介质，重建和维持机体内环境稳定，恢复细胞功能，保护重要器官功能,不易引起病情的“反跳和反复”。其中连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）较常用，主要通过对流和弥散方式缓慢清除毒物，能长时间维持内环境的平衡。
5.4  氧气疗法
5.4.1 氧气疗法：各种情况导致氧饱和度下降，均可成为氧疗指征，但个别毒物中毒除外如百草枯中毒常规吸氧会加重病情，除非出现严重呼吸衰竭或ARDS。
5.4.2高压氧疗法：将患者置于高压氧环境中（高压氧舱内）吸氧来治疗疾病的方法，是一氧化碳中毒的特殊疗法。
适应证：各种原因所致全身或局部缺血缺氧性疾病及其相关病损，如CO中毒绝对适应证；
禁忌证：未经控制内出血（尤其颅内出血）、严重休克、气胸、严重肺气肿、精神失常等。
5.5常见特殊解毒药物（略）
5.6对症治疗与并发症处理（略）
目前绝大多数毒物急性中毒无特效解毒剂或拮抗剂治疗，所以尽早对症支持治疗与处理并发症就显得非常重要，其目的是保护重要器官，使其恢复功能，维护机体内环境稳定。6 重症管理
6.1 入住中毒治疗ICU或ICU的标准
对于急性中毒患者入住ICU，目前没有统一的标准，以下7项可以借鉴：（1）呼吸衰竭或需要气管插管；（2）意识改变，如昏迷、反应迟钝或谵妄或癫痫发作；（3）急性心功能不全；（4）休克；（5）严重心律失常；（6）急性肝肾功不全；（7）中毒严重度评分（PSS）为重度中毒；（8）其他危及或潜在危及生命的情况。
6.2 心脏呼吸骤停
心脏呼吸骤停的发生有三种形式：（1）心跳先停，呼吸随之停止。多见于对心血管系统直接毒害的中毒，如砷、汞、锑、雷公藤、乌头碱、洋地黄等。（2）呼吸先停，数秒或数分钟后心跳停止。有机磷农药、窒息性气体中毒、镇静安眠药等。（3）呼吸心跳同时停止。多见于极高浓度的化学物中毒，如氯气、氨、砷化氢、氰化物等可瞬间死亡。
在我国有机磷农药中毒是导致心脏呼吸骤停的常见病因。急性中毒患者一旦出现心脏呼吸骤停即刻开始心肺脑复苏，参照2015年AHA心肺复苏与心血管急救指南。超长时间心肺复苏与即刻解毒药的应用以及延续生命支持(PLS)是急性中毒复苏成功的关键，包括：（1）特异性解毒药物的应用、持续的清除导致心脏呼吸停止的启动因素。（2）由于中毒导致心脏呼吸停止的病人多数无心脑呼吸原发疾病且随着毒（药）物清除或被拮抗，心跳呼吸恢复的可能性比较大，故应实施超过半小时以上的超长心肺复苏。
6.3 中毒性心力衰竭
有些毒（药）物通过对心肌直接慢性毒性作用或间接影响血压和心脏结构，导致心功能不全。多见于蒽环类药物（如放线菌素、柔红霉素、阿霉素等）、锑、钴、可卡因、乙醇、洋地黄、氨茶碱等。治疗上主要为去除毒（药）物对心肌的毒性作用，保护心肌，改善心脏功能等，严重泵功能衰竭者可采用主动脉内球囊反搏和体外膜肺氧合等心脏辅助装置进行支持治疗。
6.4  中毒性呼吸衰竭
     治疗：（1）中毒导致的呼衰、呼吸骤停在脱离中毒环境后立即现场复苏；（2）保持呼吸道通畅，病情需要应及时建立人工气道；（3）中毒引起的呼吸衰竭应及时氧疗，CO中毒等缺氧性脑病患者应早期行高压氧治疗；（4）麻醉药、镇静安眠药等中毒多以呼吸中枢抑制为主，导致低通气者可使用呼吸兴奋剂；（5）对于中重度ARDS患者，及时建立人工气道，有创机械通气，采用以小潮气量和PEEP为主的肺保护性通气策略；（6）抗感染治疗，根据药敏选择有效抗生素，防治吸入性肺炎和机械通气相关性肺炎。
6.5  中毒性肾功能衰竭
主要病变为急性肾小管坏死（如毒蕈、蛇毒、生鱼胆、斑蝥、氨基糖苷类抗生素中毒等）和肾小管堵塞（重金属如汞、砷、锑、锌等中毒）。中毒后的全身炎症反应综合征与多器官功能障碍综合征也可加重肾功能衰竭。中毒性肾衰竭的治疗包括针对原发病因采取有效的治疗措施，如使用特效解毒剂、络合剂、维持有效血液循环、纠正缺氧、避免使用对肾有损害的药物、合理使用利尿药等；由于血液净化技术在急性中毒的治疗中可清除毒物、维持机体内环境稳定和肾功能替代，需要时应尽早行血液净化治疗。
6.6  中毒性肝功能衰竭
常见致病毒（药）物包括：对乙酰氨基酚、磷、氰化物、金属和类金属及其化合物、卤烃类、硝基化合物以及生物类毒素毒蕈或毒蘑菇、蛇毒等。
治疗：（1）抗氧化剂的应用，如还原型谷胱甘肽、维生素C、维生素E等；（2）支持疗法；维持水、电解质和酸碱平衡；（3）解毒药物使用，如对乙酰氨基酚和毒蕈等所致肝功能衰竭，应及时应用N-乙酰半胱氨酸；（4）尽早行血液净化及人工肝治疗可以取得较好的疗效，如：鹅膏菌中毒潜伏期较长、有假愈期，后期出现肝、肾功能衰竭，应尽早行血液净化等治疗，可显著改善预后；（5）对于严重肝功能衰竭，治疗无效者可考虑肝移植治疗。
6.7  弥散性血管内凝血
中毒所致的弥散性血管内凝血，常见于生物毒素中毒，如蝰蛇、蝮蛇、眼镜蛇等毒蛇咬伤后血液毒损伤和重症中毒合并严重的全身炎症反应综合征以及严重休克等。可导致皮肤黏膜及内脏广泛出血、溶血、血红蛋白尿等。治疗上应针对病因采取有效的治疗措施，可予抗蛇毒血清解毒，补充凝血因子以及输血等治疗。
6.8  全身炎症反应综合征与多器官功能障碍综合征
急性中毒导致全身炎症反应综合征可由于毒物本身诱导的一种失控的全身炎症反应，也可由于毒物导致某一器官的功能障碍或继发严重感染，续发全身炎症反应综合征，从而加速多器官功能衰竭。早期积极有效的干预全身炎症反应综合征和对多器官功能障碍积极的综合处理和血液净化治疗等措施，可以缓解病情，改善患者的预后。
    体外膜肺氧合(ECMO)在抢救治疗重症急性中毒中可提高成活出院率，主要针对中毒重症合并循环与呼吸功能障碍，包括心脏呼吸骤停复苏后的患者。认为ECMO可以运用于中毒重症患者。里输入标题参考文献