一文读懂：2型糖尿病合并心血管疾病日常该如何管理？

2型糖尿病已经成为全球性的公共健康问题之一，我国18岁以上成年人群糖尿病患病率高达11.2%，其中2型糖尿病（T2D）占比90%以上。心血管疾病是2型糖尿病最主要的并发症和合并症，主要包括动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和心力衰竭，其中ASCVD包括冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、脑血管疾病和周围血管疾病。对于2型糖尿病合并心血管疾病的患者，在疾病管理过程中，除血糖管理外，应注重对心血管疾病危险因素的控制。

血糖管理

血糖管理目标

大多数成人糖尿病患者，推荐HbA1c控制目标＜7.0%。病程较长，已有ASCVD病史或ASCVD极高危的2型糖尿病患者，推荐HbA1c控制目标＜8.0%。但对老年糖尿病患者或合并其他严重疾病的糖尿病患者，需对健康状况进行综合评估，确定个体化血糖控制目标和治疗策略。

降糖药物

药物选择以二甲双胍为一线治疗药物。无论HbA1c水平是否达标，合并ASCVD或ASCVD高风险，以及心力衰竭，建议在二甲双胍等标准治疗的基础上联合使用有心血管疾病和慢性肾脏病获益证据的GLP-1RA或SGLT2i药物，伴心力衰竭者优选SGLT2i。如HbA1c不达标，可在上述治疗基础上加用一种其他类别的药物（如胰岛素促泌剂、噻唑烷二酮类药物等），或基础胰岛素类注射药物；如HbA1c仍不达标，考虑胰岛素多次注射。尽量选择不易导致低血糖的药物。

心血管疾病危险因素控制

2型糖尿病合并心血管疾病的患者应进行生活方式干预，如合理膳食、限制钠盐摄入、维持理想体重、不吸烟、不饮酒或少饮酒、增加运动、减轻精神压力、保持良好心理状态等。此外，还应进行抗高血压、调节血脂及抗血小板治疗。

降压治疗

糖尿病患者在就诊过程中应常规测量诊室血压，如已确诊高血压，建议患者进行家庭自测，必要时可行24小时动态血压监测。

目标：血压目标＜130/80 mmHg较合适。

方案：视血压水平而定。血压＞120/80 mmHg，应开始生活方式干预；血压≥140/90 mmHg，可考虑降压药物治疗；血压≥160/100 mmHg或高于目标值20/10 mmHg，应用联合治疗方案，立即开始降压药物治疗。

药物：糖尿病患者可使用以下几种降压药物，分别为ACEI、ARB、钙通道阻滞剂、利尿剂、选择性β受体阻滞剂和ARNI。

调脂治疗

糖尿病患者每年至少应检查1次血脂情况，项目应包含总胆固醇、TG、LDL-C、HDL-C。接受调脂药物治疗后4～6周后应复查，了解疗效及不良反应，并根据需要每3～12个月复查1次。

目标：以LDL-C作为治疗目标。糖尿病合并ASCVD超高危风险患者，LDL-C目标值应＜1.4 mmol/L；极高危风险患者，LDL-C目标值应＜1.8 mmol/L；高危风险患者目标值为＜2.6 mmol/L。

药物：治疗宜选用中等强度他汀类药物开始，若LDL-C水平不达标，可与其他调脂药物联合使用。经他汀类药物治疗后，如果非LDL-C水平不达标，可用他汀类药物加贝特类、高纯度鱼油制剂。严重高TG血症患者（空腹TG≥5.7 mmol/L）应先考虑使用主要降低TG和VLDL-C的药物，如贝特类、高纯度鱼油制剂。

抗血小板治疗

临床上抗血小板治疗常用药物有阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂，两种药物的应用指征不一样。

阿司匹林（75～150 mg/d）应用指征：糖尿病合并ASCVD患者可应用阿司匹林作为二级预防，但应同时评估出血风险；糖尿病合并ASCVD高危患者则需用阿司匹林作一级预防。适应证为年龄≥50岁，合并至少1项主要危险因素，如早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或慢性肾脏病/蛋白尿。

P2Y12受体拮抗剂应用指征：急性冠状动脉综合征患者需应用阿司匹林联用1种P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛优先）行双联抗血小板治疗至少1年；慢性冠状动脉综合征患者如果合并高血栓风险但出血风险低，可考虑延长双联疗法疗程。血运重建治疗术后患者推荐双联疗法治疗一定疗程。阿司匹林过敏或不耐受的ASCVD患者，可单独使用氯吡格雷(75 mg/d)为二级预防。

总结

2型糖尿病合并心血管疾病的患者，除血糖管理外，日常应注重对心血管疾病危险因素的控制，主要包括降压、调脂和抗血小板治疗。血糖管理以HbA1c水平为控制目标；降压、调脂和抗血小板治疗需根据患者情况，制定个体化目标。