总结:酒精性肝炎的预后评估模型

2020-11-25 网络 网络

酒精性肝病(Alcoholic liver disease,ALD)是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝,进而可发展成酒精性肝炎(Alcoholic Hepatitis,AH),而A

酒精性肝病(Alcoholic liver disease,ALD)是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝,进而可发展成酒精性肝炎(Alcoholic Hepatitis,AH),而AH易进一步进展为肝纤维化和肝硬化甚至肝衰竭,重症AH病情复杂,短期病死率高。

最新的中国指南将酒精性肝病的临床分型分为:轻症酒精性肝病、酒精性脂肪肝、AH和酒精性肝纤维化及肝硬化。来自北京解放军第302医院的统计数据显示,2002年至2013年12年间住院的酒精性肝病患者疾病谱分型比例分别为:酒精性肝硬化(81.18%)、轻型AH(9.51%)、重症AH(5.51%)、酒精性脂肪肝(3.80%)。其ALD在所有肝病中构成比呈逐年上升趋势。

对AH早期进行预后评估有助于判断病情以及指导治疗,尤其是使用糖皮质激素治疗,从而降低患者的病死率。目前对AH的严重程度评估方法很多,多种评分系统可供使用,包括CTP分级、Maddrey 判别函数(Maddrey Discriminant Function,MDF)、终末期肝病模型(Model for end-stage liver disease,MELD)积分、Glasgow酒精性肝炎评分(Glasgow alcoholic hepatitis score,GAHS)、年龄-胆红素-INR-肌酐(ABIC )评分、Lille 评分、瞬时弹性成像等。

MDF >32 分提示重症AH(Serve Alcoholic Hepatitis,SAH)表示有很高的30天病死率,MELD积分>18分、GAHS评分>8分、ABIC>9分提示预后不良。重症酒精性肝炎糖皮质激素治疗7天时使用Lille 评分评估,评分>0.45分提示激素无效。其中MDF是第一个也是应用最广泛的评分标准。

表1 AH预后评估的评分系统提出及公式

1、CTP评分

CTP评分是临床上使用最早且最常用的评估肝脏储备功能的方法。模型的主要指标包含肝性脑病、腹水、胆红素、白蛋白、凝血功能(PTA或PT或INR),其中在评估胆汁淤积性疾病(PBC及PSC)时需要对胆红素分值进行校正。此外CTP评分需要纳入肝性脑病及腹水这两项主观指标,评分的客观准确性受到一定影响。

2、Maddrey’s判别函数、MELD评分及GAHS评分

临床上最常使用的AH预后评分系统是Maddrey’s判别函数、MELD评分及GAHS评分。Maddreys判别函数是最早的用于重症AH的分级评分标准,计算方式为:4.6×〔患者的凝血酶原时间-对照凝血酶原时间(可取12秒)〕+血清胆红素水平(mg/dL)。Maddreys评分≥32.2可定义为严重AH。

MELD评分模型:9.57×ln Cr(mg/mL)+3.78×ln胆红素(mg/mL)+11.20×ln INR (计算可参考:www.mayoclinic.org/meld/mayomodel7.html)。MELD评分≥20用于预测患者90天的存活率仅为20%,在排除禁忌证后可给予糖皮质激素治疗。在最新的ACG临床指南也提示将Maddrey评分>32或MELD评分>20作为AH患者使用糖皮质激素治疗的界值。

Glasgow肝炎评分(GAHS)主要纳入了年龄、白细胞计数、尿素氮、INR及胆红素等客观指标。研究显示,GAHS≥9的AH患者较GAHS<9的AH患者90天病死率显著升高。EASL关于ALD的最新临床指南也明确提出将GAHS=9作为判断患者预后及考虑是否使用糖皮质激素治疗的分界值,GAHS≥9的AH在无明确禁忌证的情况下可考虑使用糖皮质激素治疗。

3、Lille评分

此外,如Lille评分主要用于应用糖皮质激素7天后血清胆红素的变化,来确定是否继续使用或终止糖皮质激素。Lille评分计算公式:3.19-0.101×年龄+0.147×白蛋白(0天时,g/L)+0.0165×胆红素的改变(μmol/L)-0.206×肾功能不全否(无为0,有为1)-0.0065×胆红素的水平(μmol/L,0天时)-0.0096×凝血酶原时间(s)(计算可参考:www.lillemodel.com)。Lille评分分值范围为0-1,若≥0.45,提示糖皮质激素治疗将不起作用,应停用。此外,也有研究显示,Lille评分用于预测AH患者6个月的生存率较Maddrey’s判别函数、MELD评分、Glasgow肝炎评分以及CTP评分的效能更高。重症AH糖皮质激素治疗Lille的反应可分为3个等级,即完全应答(Lille评分≤ 0.16)、部分应答(Lille评分0.16-0.56)和完全无应答(Lille评分≥ 0.56)。糖皮质激素治疗重症AH患者若出现Lille完全应答及部分应答,28天的生存率有明显的效果,而出现Lille完全无应答,28天的生存率无效果。

4、ABIC评分

ABIC评分模型公式为:年龄×0.1+胆红素(mg/dL)×0.08+肌酐(mg/dL)×0.3+INR×0.8。ABIC评分可分为三级:A级:<6.71;B级:6.71-8.99;C级:≥9.0。研究显示,A级、B级及C级的AH患者预测90天生存率分别为100%、70%及25%。

5、AHHS

AHHS是近年来新出现的AH评分模型,但其主要是基于肝组织活检结果的评分模型,包含的参数包括肝纤维化程度、中性粒细胞浸润程度、胆汁淤积的类型及是否出现线粒体肿大,均是主观因素。AHHS用于评估90天病死风险分为3级:低度(0-3分)、中度(4-5分)、高度(6-9分)。上述分级患者90天的死亡风险分别为3%、19%及51%。

综上所述,目前针对AH患者的5种评分模型(不包括基于病理检测结果的AHHS评分)使用最多的客观指标依次为:胆红素、PT/INR、肌酐、年龄。

6、新的简易预后指标-NLR

在2019年EASL年会上,Ewan Forrest等报道了中性粒细胞的绝对数/淋巴细胞的绝对数的比率(NLR)是重症AH患者的新型简易预后指标,研究结果显示,入院时即出现急性肾损伤(AKI)或感染的患者较未发生AKI或感染的患者有更高的NLR,且入院后出现新的AKI及感染的患者,其基线NLR的水平更高。同时研究者还发现,NLR为5-8的患者接受糖皮质激素治疗较未接受糖皮质激素治疗的90天生存率更高,且NLR与糖皮质激素治疗Lille反应明显相关。结论提示:基线NLR是酒精性肝炎患者是否出现并发症(如AKI或感染)的潜在预后因素,使用简单,并与糖皮质激素治疗是否有效有关。

GAHS评分

GAHS的目的是评估SAH的急性期,并提供即时的临床治疗决策,它从来没有被设计来预测长期结局。存活三个月以上的病人的结局,SAH的出现是由最初肝损伤程度以外的其他因素决定的,预测存活率与急性发作期的疾病严重程度无关,继续饮酒也许是最重要的因素之一,但其他因素,包括遗传因素,可能参与其中。
Sandahl et al 等研究认为,在GAHS持续小于9的病例,泼尼松治疗无明显获益,与本文研究一致。综上,持续的低评分患者使用激素无明显获益,而ABIC评分大于6.7,GAHS大于8患者使用激素可降低28天死亡率,因此可能有利于综合权衡评估AH患者是否使用激素以及把握使用激素的截点,从而改善患者预后。

最新研究提示MDF可能不再是AH理想的评分系统

早在2015年Thursz M等[2]于《Health Technol Assess 》发表了一项随机双盲多因素多中心的前瞻性对照研究:STeroids Or Pentoxifylline for Alcoholic Hepatitis (STOPAH)糖皮质激素还是己酮可可碱治疗酒精性肝炎的试验,研究发现糖皮质激素可改善ALD 28天的死亡率,但远期疗效不确定,已酮可可碱对死亡率无影响。Ewan H Forrest 等[3]在此研究基础上分别测定各治疗组的MDF、MELD、ABIC、GAHS评分,结果显示,在评估AH患者的预后及临床决策方面,MELD、ABIC、GAHS评分系统均优于MDF,该结果发表在Hepatology。

 

小结:各种各样的评分系统被应用在酒精性肝炎的严重性评估以及指导治疗,包括CTP分级、Maddrey’s判别函数、MELD评分、Glasgow肝炎评分(GAHS)、Lille评分、ABIC评分及病理AHHS。常用的预后评分系统是Maddrey’s判别函数、MELD评分及Glasgow肝炎评分(GAHS)。Maddrey’s判别函数、Glasgow肝炎评分(GAHS)、Lille评分、ABIC评分及病理AHHS特定用于酒精性肝炎预后评估。Lille评分主要用于判断糖皮质激素治疗7天是否有效。中性粒细胞的绝对数/淋巴细胞的绝对数的比率(NLR)是重症酒精性肝炎患者新的简易预后指标,是酒精性肝炎患者是否出现并发症(如AKI或感染)风险和糖皮质激素治疗是否有效有关。

尽管目前研究证实,AH患者中MELD、ABIC、GAHS评分优于MDF,但仍需在更广泛的范围内进行验证, 且需验证预测截点值。目前仍认为MDF评分仍是评估AH患者是否使用激素及评价预后的重要评分系统之一。总之,与任何临床评价工具一样,如何正确的把握预后评分模型的适用范围是非常有意义的,从而最大程度上减少对临床决策的误导性

参考文献:
[1] 中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组。 中国医师协会脂肪性肝病专家委员会酒精性肝病防治指南(2018 年更新版)。
[2] Thursz M ,Forrest E  , Roderick P .The clinical effectiveness and cost-effectiveness of STeroids Or Pentoxifylline for Alcoholic Hepatitis (STOPAH): a 2 × 2 factorial randomised controlled trial.2015, 19(102):1-104。
[3] Forrest EH, Atkinson SR, Richardson P, et al. Application of prognostic scores in the STOPAH trial: Discriminant function is no longer the optimal scoring system in alcoholic hepatitis. Journal of Hepatology ,2018; 68(3): 511-518.
[4] Louise Stanton, Steroids or pentoxifylline for alcoholic hepatitis (STOPAH): study protocol for a randomised controlled trial.Trials, 2013,14: 262.
[5] Sandahl TD, Vilstrup H, Jepsen P. The long-term prognosis of Alcoholic Hepatitis is poor and independent of disease severity for patients surviving an acute episode. Hepatology ,2018,68 ,1313–1335.
[6] Ewan H Forrest, Stephen R Atkinson, Paul Richardson,et al.The long-term prognosis of Alcoholic Hepatitis is poor and independent of disease severity for patients surviving an acute episode (Reply), Hepatology,2018.

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