一例小儿甲状舌骨囊肿术后严重皮下气肿的麻醉

我们麻醉医生都信奉“只有小手术，没有小麻醉”。无论多小的手术，我们都需要给予高度的重视并想做到尽善尽美。对于小儿和老年麻醉更是我们关注的重中之重，尤其小儿麻醉，孩子的宝贵对每一个家庭都是一样的。

小儿因其解剖结构的特殊性，未发育完全，对麻醉的要求也会更高。小儿的麻醉管理要给予更高度的重视，不能简单的认为小儿就是缩小版的成人，单纯的药物减量即可，还要关注其生理解剖特点。小儿气道管理尤为重要，特别是低龄儿，因声门下狭窄，要选择合适的气管导管，且操作过程轻柔，插入深度适宜。但手术中有些特殊情况也是我们始料未及的，今日和大家分享一例小儿甲状舌骨囊肿术后严重皮下气肿的麻醉。

患儿，男，7岁，身高123cm,体重22kg,发育较迟缓。因睡眠打鼾及发现颈前部肿物入院，明确诊断为腺样体肥大，甲状舌骨囊肿。无其它并存疾病，拟在全麻下择期行腺样体切除术及甲状舌骨囊肿切除术。

手术过程：患儿入室，开通上肢静脉通路，监测生命体征心电图（ECG）、血氧饱和度（SPO2）及无创血压（NIBP）。常规行快诱导麻醉，静脉给与艾司氯胺酮0.5mg/kg，丙泊酚2.5mg/kg，芬太尼2.5µg/kg，顺阿曲库铵0.25mg/kg,充分给氧去氮后，可视喉镜下经口插入4.5#加强型气管导管，术中应用丙泊酚及瑞芬太尼进行麻醉维持，术中平稳，手术时长50min。术毕患儿带气管导管入麻醉复苏室（PACU）进行复苏。

患儿入PACU 20min后苏醒并恢复自主呼吸，评估符合拔管指征后，吸痰并拔除气管导管。患儿即刻出现烦躁不安，呼吸窘迫，且同时出现了颜面部肿胀，并有加重趋势，患儿血氧饱和度呈下降趋势，紧急行面罩加压高流量吸氧，同时静注甲强龙40mg，SPO2低至80%（正常值95%~100%），此时心率由平静时76次/分上升至130次/分，如果患儿血氧继续下降，会因缺氧出现心率减慢，甚至有心脏骤停的风险。

此时，必须再次建立人工气道，提高血氧饱和度及全身重要脏器的供氧。立即静脉给予丙泊酚2.0mg/kg, 顺阿曲库铵0.2mg/kg，再次可视喉镜下经口插入4.0#气管导管，第二次气管插管困难程度明显高于第一次插管，患儿颜面颈部肿胀严重，口腔内结构也不及首次插管时清晰，再者还要担心气管导管是不是能顺利到达气管内。还好气管插管过程虽紧张但顺利，进行机控呼吸，患儿血氧逐渐上升至正常。

返回术间行颈部探查，发现手术区域舌骨下方有破口通向喉腔，出现了气管瘘，导致气体无法正常进入下呼吸道，外溢至皮下组织造成患儿缺氧，二次手术历时60min,术毕患儿带气管导管入外科监护室治疗。当日CT显示头颈部、颜面部皮下，前胸部皮下及纵隔内积气明显。术后第2天恢复自主呼吸，生命体征平稳，拔除气管导管。颜面部皮下气肿仍存在，有减轻趋势。术后第10天患儿颜面颈部皮下积气基本消失。

经过此次经历，我们有必要学习下甲状舌骨囊肿这个疾病。甲状舌骨囊肿是一种先天性囊肿，其源于甲状舌管的残余上皮。在胚胎时期，甲状腺是由口底向颈部伸展的甲状舌管下端形成的，甲状舌管通常在胎儿6周左右自行闭锁，若甲状舌管退化不全即可形成先天性囊肿，感染破溃后形成甲状舌管瘘。该病可见于任何年龄段，但多发病在20岁前。该例患儿行甲状舌骨囊肿切除术时，因术中解剖不清，切口缝合欠妥当且小儿组织较薄弱导致气管瘘，喉腔气体外溢至皮下组织造成患儿严重缺氧，经麻醉医生积极处理，力挽狂澜，避免了悲剧的发生。

在我们日常工作中，经常会有突发情况发生，我们的宗旨是治病救人，保障患者生命安全。充分了解外科疾病和手术的过程对于我们应对这些突发情况大有裨益。小儿麻醉管理更是让我们时刻绷紧神经，注重呼吸管理、液体管理等诸多细节。术前则关注小儿禁食水情况、近期有无感冒发烧咳嗽等呼吸道感染症状，做出准确评估，让患儿在最佳情况下进行手术，急诊手术则另当别论了，但是会更有挑战性也需要更高的重视。经此病例后，再次验证了“手术医生治病，麻醉医生救命”。