WT1 基因阳性合并 AML1- ETO 阳性急性髓系 白血病 M2 型 1 例

患者，女，40岁，因“间断发热5个月”于2016年9月5日入院。患者缘于2016年4月无明显诱因出现寒战、高热，体温最高40℃，伴头疼、恶心，无呕吐、腹痛、腹泻、尿频、尿急等不适，自服退热、消炎止痛药物后体温有所下降，未予以进一步诊治。后患者无规律间断发热，体温波动在38～40℃之间，自行物理降温及退热治疗未能缓解，遂于2016年9月5日就诊于我院，行血常规示:WBC3．89×109/L、N0．83×109/L、Hb84g/L、PLT42×109/L;外周血细胞形态示:原幼细胞占54%;骨髓细胞学检查示:骨髓有核细胞增生明显活跃，原粒+早幼粒占57．6%;白血病免疫分型示:CD34+、CD117+、CD13+、CD33+、CD123+，提示AML-M2;AML1-ETO基因阳性;WT1基因定量检测阳性;心电图、胸部CT、腹部及心脏超声均正常。明确诊断为急性髓系白血病-M2AML1-ETO、WT1基因阳性。9月8日开始DA方案化疗，患者体温逐渐恢复正常，10月6日复查骨髓完全缓解;脑脊液常规及生化正常，AML1-ETO基因定量检查阴性。此后分别于10月9日行TA方案1疗程、11月7日行大剂量阿糖胞苷9g强化化疗、12月5日行ME方案1疗程、12月29日行CAG方案1疗程、2017年2月10日开始大剂量阿糖胞苷9g强化化疗，2月23日复查AML1-ETO基因定量检查阴性、WT1基因持续低表达，3月8日行大剂量阿糖胞苷9g强化化疗、4月14日行MA方案1疗程、6月15日行大剂量阿糖胞苷9g强化化疗、9月26日行TA方案化疗，期间监测骨髓持续完全缓解。目前患者仍在后续治疗随访中。

急性髓系白血病M2型(acutemyeloidleukemiatypeM2，AML-M2)是以髓系造血干/祖细胞异常克隆增殖、分化障碍及凋亡受阻为特点的一类高度异质性造血系统恶性肿瘤，是成人急性白血病中最多见的类型，我国发病率为1．62/10万，男性发病率略高于女性。曾有报道提出AML伴t(8;21)作为具有特异性染色体改变的AML约占AML的10%，后又有研究分别在21号和8号染色体断裂区发现了AML1和ETO基因，由此形成了AML1-ETO融合基因。AML1ETO融合基因是AML-M2的一个特异性分子标志，其作用主要是编码的AML1-ETO蛋白抑制AML1靶基因的转录，干扰AML1的功能，阻断造血干/祖细胞分化，并促使造血细胞扩增。主鸿鹄等通过分析美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)及欧洲白血病网络(Europeanleukemianetwork，ELN)最新指南总结得出:AML1-ETO融合基因属于预后良好组，大剂量阿糖胞苷(HDAC)巩固化疗根治率为50%～60%，是该病的一线治疗选择;而对于一些难治复发患者异基因造血干细胞移植(allogeneichematopoieticstemcelltransplantation，alloHSCT)成为了更好的选择。国内外多项研究也表明，AML1-ETO融合基因阳性的AML-M2患者经治疗后，完全缓解率均较高，中位生存期较长，同时因其检验的敏感性较高，也常作为长期生存、微小残留的检测指标。

除此之外，有研究表明WT1基因作为一种双重转录因子，在AML-M2发病中也较为常见，其既能抑制肿瘤的发生，也可以发挥促进作用，多以后者为主。并证实初诊WT1基因阴性的患者在治疗随访过程中，随着WT1值升高，骨髓原始细胞百分比例显著增高，呈复发或复发倾向。故WT1基因可以作为评价疗效的指标;也可作为复发依据，对疾病进行监测。张熔等就同时合并AML1-ETO基因和WT1基因的儿童急性髓细胞白血病临床研究表明:AML1-ETO融合基因相对表达水平＞0．01，合并WT1基因相对表达水平＞0．01的患儿复发率显著高于AML1-ETO融合基因相对表达水平＜0．01合并WT1基因相对表达水平＜0．01者。可见:AML1-ETO基因和WT1基因表达水平显著升高(P＞0．01)预示AML复发，但缺乏高表达AML1-ETO基因和低表达WT1基因或低表达AML1-ETO基因和高表达WT1基因等的对比研究及其他更精细的基因水平分类讨论。本病例患者初诊时AML1-ETO基因和WT1基因均阳性(缺乏具体定量)，经积极治疗后均已转阴，并无复发，与以上研究结论并不完全相符，考虑可能与AML分型、年龄、性别、体质、治疗方案的选择及病程长短等有关，故仍需更多关于成人AML-M2同时合并AML1-ETO基因和WT1基因的临床研究。

AML-M2的临床表现以发热为主，同时出现贫血、出血以及白血病细胞浸润引起的关节痛、骨骼痛、肝脾肿大等，治疗的目的在于消除包括白血病细胞浸润造成的各种临床表现，以及恢复正常的造血功能，同时改善患者一般状况及最大限度的提高其生活质量。这与本例患者以大剂量阿糖胞苷为基础联合化疗为主要治疗方案，且效果尚可相符，同时进一步证实了AML1-ETO融合基因阳性是AML-M2患者预后较好的基因之一，且缓解后的WT1基因持续低表达。但对于同时合并有AML1-ETO基因和WT1基因的患者的复发情况，仍在进一步的治疗及随访观察中。

综上所述，AML-M2是骨髓髓系造血干细胞的克隆性恶性疾病，也是成人急性白血病中最多见的类型。其中，AML1-ETO融合基因作为一种转录因子，是直接参与AML-M2的发病的主要基因类型之一，也是预后良好的一个重要指标之一;而作为双重转录因子的WT1基因，主要通过转录抑制因子促使恶性肿瘤的发生而发挥作用。而关于同时合并AML1-ETO基因阳性和WT1基因阳性的AML-M2的预后，有关研究认为随着二者表达水平的显著升高，复发的几率越大。但尚不能排除其他基因类型、年龄、性别及治疗方案的选择、耐受程度等因素的影响，仍需更多临床大宗数据的研究及随访。 

原始出处：

代湘云,石静云,吴涛,毛东锋,白海.WT1基因阳性合并AML1-ETO阳性急性髓系白血病M2型1例报道[J].中华全科医学,2018,16(12):2131-2132.