偏头痛相关脑梗死

论坛导读：偏头痛和卒中是非常普遍的疾病，对个人和健康系统有很大的影响。十亿人患有偏头痛，全球年龄标准化患病率为14.4%(女性为18.9%，男性为9.8%)。偏头痛患病率在成年早期达到高峰，随年龄增长而下降。先兆偏头痛(MA)是一种独特的偏头痛亚型，约占偏头痛人群的20%-30%。偏头痛也是世界上最致残的疾病之一，是致残的主要原因。几项研究已经证明偏头痛和卒中是相关的。偏头痛，尤其是MA，是缺血性卒中的一个确定的危险因素，也是卒中专科诊所最常见的鉴别诊断之一。偏头痛和缺血性卒中之间联系的确切机制尚不清楚。

偏头痛是一种常见疾病，发病率11%～15%。国际头痛学会头痛疾病分类第 3版（ICHD-3）将偏头痛分为5类:①无先兆偏头痛；②有先兆偏头痛 （migraine with aura，MA）；③慢性偏头痛；④偏头痛并发症；⑤很可能的偏头痛。偏头痛性脑梗死属于其中第4类。

皮质扩散性抑制（CSD）是指大脑皮质受到刺激后出现的以每分钟2～5 mm的速度缓慢由刺激部位向周围组织波浪式扩展的皮质电活动的抑制，伴随着出现一阵短暂的、持续约1～2 min的广泛脑组织充血，随后是广泛的血流量减少，持续1～2 h，相对脑血流量减少20%～30%。大量研究发现这是偏头痛的发病机制，也是偏头痛相关缺血性脑卒中的发生机制。有研究证明高频率的先兆性偏头痛发作会增加缺血性脑卒中的风险。也有作者提出偏头痛与小的皮质梗死有关，这种关联可能是由CSD引起。偏头痛作为卒中的一个危险因素，这种风险可以通过常见的风险因素、偏头痛特异性机制和非偏头痛特异性机制来解释，这些机制与先兆偏头痛患者(如房颤和卵圆孔未闭的反常栓塞)相关。

偏头痛先兆和缺血性卒中之间的另一个重要联系是心脏栓塞。心脏栓塞是缺血性卒中最常见的原因，越来越多的证据表明，微栓塞(主要但不完全源于心脏)是偏头痛先兆发展的一种促成机制。除此之外，颈动脉夹层、卵圆孔未闭（PFO）、血管内皮功能异常等都可能是偏头痛相关缺血性脑卒中潜在的危险因素。偏头痛相关缺血性脑卒中发病机制为多因素影响，确切的发病机制仍不十分清楚，需大量研究进一步探讨。

图源：Neurology. 2023 Apr 11;100(15):716-726.

偏头痛表现为中重度搏动样头痛，反复发作，多呈单侧分布，男∶女为1∶3，持续4～72h， 常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声等。约1/3患者头痛出现前可有语言、感觉、视觉和运动障碍等先兆。

偏头痛性脑梗死常见于女性MA患者中，尤其在年龄小于45岁、口服避孕药和吸烟的患者中发生率高。脑梗死发生风险与偏头痛发作频率有关，每年发作频率大于12次的患者，脑梗死发生风险是对照组的10倍。大部分脑梗死发生在两次头痛发作中间，而不是在头痛发作过程中或紧随头痛之后发生。梗死部位多位于后循环，尤以PCA区域常见，有视觉先兆的偏头痛容易在PCA区域发生脑梗死，说明有视觉先兆的偏头痛发作时PCA系统可能存在神经血管功能障碍。

偏头痛相关脑梗死可以分为3类:①其他原因导致的脑梗死和偏头痛共存；②其他原因所致的脑梗死，但临床表现类似MA，如:大脑后动脉（PCA）区域脑梗死的患者就常表现为偏头痛样头痛；③在MA的发病过程中出现脑梗死，而这一类被认为是真正意义上由偏头痛导致的脑梗死，称作偏头痛性脑梗死。

图源：Stroke Vasc Neurol. 2017 May 29;2(3):160-167.

偏头痛性脑梗死的常见临床表现是偏盲或异常暗点等，即主要是视觉相关障碍，其他部位的梗死也有报道。头颅影像学表现为脑梗死样改变，以枕叶多见，病灶形式多样，单发或多发，梗死面积大小不一，可发生在皮层，也可发生在皮层下，较少累及脑室旁白质。

图源：Neurology. 2023 Apr 11;100(15):716-726.

需要特别提出的是，PCA区域的脑梗死也常有突出的头痛症状。PCA是基底动脉的终末支，在脑梗死里，PCA区域脑梗死发生率仅占5%～10%。除视野缺损等PCA相关症状外，头痛也是PCA区域脑梗死常见的临床症状，约占22.8%～51%，发生率远高于前循环区域脑梗死，多见于枕叶梗死。PCA区域脑梗死的头痛主要表现为剧烈的、炸裂样的、搏动性头痛，也可见撕裂样疼痛和颈部僵硬感。大部分头痛位于枕部、额部或眶后。有的表现为偏头痛样头痛或紧张型头痛。头痛可以双侧或单侧，既可以在病灶侧，也可以在病灶对侧。可于梗死症状之前或梗死症状之后出现，持续性或阵发性，时间从数分钟至一月，平均在2周左右。梗死范围大者头痛较多，多发梗死较单发者多，有研究分析头痛与梗死面积大小有关。

PCA区域脑梗死头痛机制可能为脑梗死后释放炎性物质刺激三叉神经或脑膜等颅内疼痛敏感结构，也可能为脑坏死肿胀、颅内压升高致脑膜受到牵拉所致。PCA区域脑梗死头痛发生率高于前循环，可能是因为脑膜的后循环区较前循环区有更密集的三叉神经痛觉感受的传入纤维。PCA区域脑梗死和偏头痛有很多共同的危险因素，如:血管因素、炎症、内皮功能障碍、性别、口服避孕药、吸烟等。

2013年国际头痛协会第三版国际头痛疾病分类（The International Classification ofHeadache Disorders 3rd Edition ，ICHD-3）中的偏头痛性梗死的诊断标准为：A.偏头痛发作符合B和C；B.既往有过典型先兆性偏头痛发作，先兆持续60min以上；C.影像学证明存在与先兆症状相关区域的脑梗死灶；D.不能被其他诊断更好地解释。

以ICHD-3标准为基础，根据病史中“是否存在先兆”这一条标准则可做出基本区分。由于严格的诊断标准以及其本身的低概率性，偏头痛性梗死并不常见，约占全部缺血性卒中的0.2%~0.5%。而在非常见病因所致、首次发生的青年脑梗死当中，偏头痛性脑梗死约占13%，但其预后一般良好，可完全恢复或仅遗留轻微后遗症。事实上，偏头痛的先兆发作、短暂性脑缺血发作以及偏头痛性梗死从症状上很难区分，因此行影像学检查，并进行详细病史追问以及全面的检查对于鉴别诊断有重要的意义。

有研究认为偏头痛性梗死多位于后循环，约占70.6%~82%，但由于偏头痛性梗死的低发生率，两项研究所纳入的样本量均较小，分别为17例、33例，且前者还包括无先兆性偏头痛（migraine without aura，MWA）发作后引发的卒中6例，尚不能完全定论。后循环的病灶以枕叶多见，且多分布在同一血管供血区域的多发病灶。临床表现通常与梗死部位相关，早期先兆表现以视觉先兆最为常见（82.3%），还可出现感觉麻痹、失语、偏瘫等，这也进一步佐证了梗死部位多位于后循环。

综上所述，偏头痛和中风是两种常见的异质性神经血管疾病，给患者带来了沉重的负担，也给社会带来了巨大的经济成本。越来越多的证据表明，偏头痛会增加脑血管疾病的总体风险。中风风险的增加似乎在没有传统危险因素的偏头痛患者中更明显。偏头痛和中风关联背后的机制尚不清楚。鉴于先兆偏头痛患者中风风险较高，识别和调整任何血管风险因素非常重要。目前没有直接证据支持偏头痛预防性治疗可以减少偏头痛患者未来的中风。

参考文献

Sacco S, Harriott AM, Ayata C, Ornello R, Bagur R, Jimenez-Ruiz A, Sposato LA. Microembolism and Other Links Between Migraine and Stroke: Clinical and Pathophysiologic Update. Neurology. 2023 Apr 11;100(15):716-726. doi: 10.1212/WNL.0000000000201699. 

Øie LR, Kurth T, Gulati S, Dodick DW. Migraine and risk of stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2020 Jun;91(6):593-604. doi: 10.1136/jnnp-2018-318254.

崔淑慧,陈宁,何俐.偏头痛增加缺血性卒中风险的研究进展[J].中国卒中杂志,2018,13(12):1309-1315.

Zhang Y, Parikh A, Qian S. Migraine and stroke. Stroke Vasc Neurol. 2017 May 29;2(3):160-167. doi: 10.1136/svn-2017-000077.