问诊分析：随访近5年了的肺磨玻璃影，仍在纠结中？不能再犹豫了，该下手了呀！

前言：检查发现肺部阴影，随访的目的到底是什么？我们不主张过于积极手术，建议适当随访，但绝不是说就不必手术。而是寻找干预介入的最佳时机，避免过度手术，但也要避免过度随访。太过犹豫，错失干预的良机那是比过度手术更为危险的。过于积极大不了机体遭受一定的创伤，再就是经济上的损失；而过度随访，坐等肿瘤转移，那是失去生的机会！更不可取。今天分享的这位结友发现肺部病灶并随访已经近5年了，前些天向我问诊，他还在犹豫该不该手术，我们一起来瞧瞧他的病灶。

病史信息：

基本信息： 

男 75岁。

主诉：

肺结节4年余。

现病史：

2018年体检时发现肺部有微小结节，2022年12月9复查，发现是磨玻璃结节，今年6月6号复查结果提示左肺下叶见斑片状磨玻璃密度影，长径约19mm，其中心高密度大小约9mm，形态欠规则，边缘见多发毛刺，并见胸膜牵拉，内见血管影及支气管影。双肺见多发结节状高密度影，伴部分钙化影，大位于右肺中叶，直径约7mm，高密度影，边界欠清；结论 1、左肺下叶磨玻璃结节，建议结合临床密切随诊。 2、双肺多发结节，部分钙化灶，随诊。 3、双肺上叶慢性炎症；双侧胸膜局部增厚。自诉无发热咳嗽及咳血，无胸闷胸痛，近期体重无明显变化。为求进一步治疗来诊。饮食睡眠二便正常。

曾就诊医院：

某体检中心、某省立医院

疾病描述：

1、体检情况：（做CT） 

（1）2018-11-9 于某体验中心 （有CT胶片和CT电子版） 

（2）2019-10-21 于某体检中心 （有CT胶片和CT电子版） 

（3）2022-12-9 于某省立医院 

（4）2023-2-2 于某省立医院。

2、诊疗情况： 

在2022-12-9做过CT后，诊断肺部炎症，遵照医嘱先服了一个疗程的头孢等消炎药，又于2023-2-2做了CT进行复查 。

3、身体状况：

平时不咳嗽，不吐痰，不气喘，没有胸闷等不适症状。长期坚持适当体育锻炼，从不抽烟、喝酒，没有其他不良嗜好，生活规律，自我感觉心肺功能尚可。没有家族遗传病史。

希望获得的帮助：

1、病灶是良性还是恶性？若是恶性属于哪种类型？ 2、需要手术还是定期随访？ 3、如果要手术，病灶采取什么样切除方式（楔形切除术、肺段切除或肺叶切除术）？对肺部功能伤害大吗？手术能根治吗？ 4、若随访多长时间复查一次？

影像展示与分析：

先看2018年时的影像与报告：

2018年11月报告示左下叶磨玻璃小结节；两上肺陈旧性病灶。

左下结节边缘略显糊，感觉有点像片状，瘤肺边界不太清。

但有血管进入，中间有小空泡征似的，灶内血管有异常增粗，病灶小，轮廓欠清，瘤肺边界显糊。

边缘区域病灶散在，密度较低，但血管仍是进入明显的。

右侧混合磨玻璃密度结节，轮廓较清，膨胀性不太够，瘤肺边界较清。

再看2019年时复查的报告和影像：

病灶出现

有少许偏实性成分；有血管进入；有小毛刺征；有磨玻璃成分。但总体感觉不仍轮廓略糊，瘤肺边界欠清，不太像圆形或类圆形，感觉上更像炎性。

局部有细支气管扩张或小空泡征，血管进入病灶并有增粗，与附近偏实性成分成一体，这不太舒服。

边缘区域也有显示明显血管进入，但磨玻璃成分很淡，界不清。

边缘更淡。

右侧病灶与2018年的相仿，但周围感觉不太清爽了点。

其他层面见周围卫星病灶，所以右侧病灶应该是良性的，炎性病灶可能性大些。

报告示：左下磨玻璃结节，两肺上叶陈旧性病变。

再看2022年复查的影像：

右侧病灶已经变成实性结节，周围条索状影，实性结节边缘光滑，密度甚高。基本上就是增殖灶了。

左下病灶出现，范围似较前增大，明显的血管进入并有异常增粗。血管末端散开来，而且与灶内实性成分相连。

支气管似的扩张，病灶内实性成分增多。

病灶内部支气管扩张，周围实性成分，外围淡磨玻璃成分。

血管进入异常增粗；内部实性成分；周围淡磨玻璃结节；胸膜轻微牵拉；整体轮廓显得比以前的清楚，虽然磨玻璃部分密度较低。

血管异常增粗进入，病灶分叶，毛刺以及胸膜牵拉明显。

呈混合磨玻璃密度，伴有毛刺、淡磨玻璃成分、胸膜牵拉以及内部实性成分。

边缘区域磨玻璃密度，轮廓较清，略显云雾状，内部有点状高密度，表面有浅分叶。

最后看2023年复查的影像：

右侧病灶与前相仿，良性的！接下去可能要钙化。

左下病灶出现较之前更早，淡磨密度低，但有血管进入。

密度低，云雾状，但内部也有条状密度影，是不是血管？而且密度虽低，但轮廓相对仍较清。

内部有实性成分出现，表面有分叶。

血管进入并发现分支，邻近地方有实性成分，且与灶内血管没有界限；病灶浅分叶征明显；整体轮廓较清；有轻微胸膜牵拉。

病灶呈混合磨玻璃，轮廓较清，分叶以及支气管截断征。

灶内支气管受牵拉扩张；边缘毛刺；淡磨玻璃成分；轮廓较清。

病灶实性成分以及胸膜牵拉，周围磨玻璃成分淡，但轮廓较清。

进入的血管异常增粗。

血管进入散开来；实性成分；毛刺；轮廓清；胸膜牵拉；分叶。

混合密度，有一定收缩力。

淡磨伴少许实性成分。邻近血管发现细小分支进入病灶。

密度淡，但轮廓相对较清；邻近血管有发出细小分支。

报告示左下磨玻璃结节，建议结合临床密切随访。

还随访？想随到什么时候呀！

我的回复：

你这个左下叶的病灶是典型的浸润性腺癌的影像表现，现在已经有部分实性成分，也有异常增粗血管进入，灶内细支气管扩张，分叶也明显。建议尽早可微创手术了。

感悟：

这么一个随访持续进展，不管大小还是密度，抑或灶内血管和其他影像特征都是进展的病灶，居然仍犹豫不决或建议随访。不能再随访了！纯磨的随访风险低，但只要有实性成分就有风险，更何况此灶有明显血管进入与异常增粗，并在血管加持下病灶范围与实性成分增大进展。我们随访的目的并不是说只观察不干预，而是：1、良恶性不太确定时随访以待其更明确；2、考虑恶性但风险低，迟点干预不影响预后时再观察下，推迟机体创伤的时间；3、部分病人心理没有准备好开刀，当风险不大时待其想明白。但绝不是一味保守观察，待病灶进展并转移，那是要严重影响预后，可能失去根治机会的！若早查出来，等过头后导致转移或变晚期，那是极不划算，而且悔之晚矣的！