过敏性休克患者的紧急处置流程

01 基本概念

1、过敏反应是指人体对抗感染的天然防御系统（免疫系统注）的过度反应。在正常情况下，免疫系统通过产生抗体来保护人体免受病毒和细菌的入侵。

2、过敏性休克是机体发生过敏反应而产生的休克，临床上患者常表现在皮肤黏膜的潮红，瘙痒出皮疹，呼吸道梗阻，包括喉头堵塞感，胸闷，气急，此时是过敏表现，严重会出现血压迅速下降，就会表现为循环衰竭，意识障碍，抽搐等情况。

02 常见病因

1、食物：过敏性休克最常见的原因之一是食物过敏，如花生、牛奶、鸡蛋、大豆、贝类、坚果等。

2、药物：某些药物也可以引起过敏性休克，如青霉素、阿司匹林、头孢菌素等。

3、昆虫叮咬或蜇伤：某些人对昆虫的叮咬或蜇伤过敏，如蜜蜂、黄蜂、蚊子、苍蝇等。

4、植物花粉：某些人对植物花粉过敏，如树木花粉、草花粉等。

5、化学物质：某些化学物质也可以引起过敏性休克，如橡胶、金属等。

6、异种蛋白：胰岛素、加压素、蛋白酶、抗血清、青霉素酶、花粉浸液、食物异体蛋白等；

7、其他：某些人对温度变化、运动、紫外线等过敏，也可能引起过敏性休克。

03 病生理机制

04 过敏性休克的临床表现

1、皮肤、黏膜表现：最早且最常出现的表现，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹和（或）血管神经性水肿。

2、呼吸道阻塞表现：最多见的表现，也是最主要的死因。由于气道水肿、分泌物增加，喉和（或）支气管痉挛，患儿出现喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀，甚至窒息而死亡。

3、循环衰竭表现：由于周围血管扩张导致有效循环血量不足，患儿先有心悸、出汗、面色苍白、脉细而弱，然后发展为肢端厥冷、发绀、血压迅速下降、脉搏消失，甚至血压测不出，最终导致心跳停止。

4、中枢神经系统表现：因脑组织缺氧所致，表现为头晕眼花，面部及四肢麻木，意识丧失，抽搐或大小便失禁等。

5、其他表现：恶心、呕吐、腹痛、腹泻及发热等。

05 过敏性反应的分型

06 过敏性休克的诊断标准

《2020临床实践指南：过敏反应的急诊管理》：当满足以下三个标准中的任何一个时，应高度怀疑过敏性休克。

1、急性发病（数分钟至数小时），皮肤和（或）粘膜组织受累（如全身性荨麻疹、瘙痒或潮红，嘴唇、舌头或悬雍垂肿胀），并至少有以下一项：

a.呼吸系统受损（如声音嘶哑、咳嗽、胸闷、呼吸困难、喘息-支气管痉挛、声音嘶哑、发绀、峰流速降低、低氧血症等）；

b.血压降低或内脏功能障碍的相关症状[如肌张力低下（瘫痪）、晕厥、尿失禁]。

2、在接触可能的过敏原后，迅速出现以下两种或更多种情况（几分钟到几小时）：

a.皮肤粘膜组织受累（如：全身性荨麻疹、瘙痒或潮红、嘴唇、舌头或悬雍垂肿胀）；

b.呼吸系统受损（如：声音嘶哑、咳嗽、胸闷、呼吸困难、喘息-支气管痉挛、声音嘶哑、发绀、峰流速降低、低氧血症）；

c.血压降低或相关症状[如：肌张力低下（瘫痪）、晕厥、尿失禁]；

d.持续的胃肠道症状（如：腹部痉挛、呕吐）。

3、暴露于已知过敏原后血压降低（在几分钟到几小时内）：

a.婴幼儿及儿童：收缩压低于相应年龄值或较基础值下降超过 30%；儿童低收缩压的定义为：1 月龄 ~ 1 岁：＜ 70 mmHg；1 ~ 10 岁：＜ [ 70 mmHg +（2 × 年龄）]；11 ~ 17 岁：＜ 90 mmHg。

b.成人：收缩压＜90mmHg或比基线测量下降＞30%。

07 严重过敏反应的分级

08 过敏性休克的治疗要点

第 1 步：切断过敏原  

（1）经皮肤接触摄入：常见的有昆虫叮咬，如蜜蜂、黄蜂等。

（2）经呼吸接触摄入：常见的有吸入花粉过敏等。

（3）经消化道接触摄入：对于过敏体质的患者，进食某些食物也可以引起过敏性休克。如鸡蛋、海鲜、菠萝、桃子、花生（儿童期）等等。如果是经口摄入食物导致过敏性休克，就需要留置胃管了，必要时洗胃。

（4）经静脉摄入：药物过敏是引起过敏性休克的最常见原因，尤其是注射途径给药，口服药物亦可引起。可引起过敏性休克的药物，如抗菌药物（青霉素、头孢菌素类等）、中药注射剂、生物制剂等。

第 2 步：保证呼吸道通畅

给予 4～5L/min 高流量吸氧，同时及时清除呼吸道分泌物。必要时需要气管插管或气管切开。

第 3 步：体位管理

立即使病人平卧仰卧位，双下肢抬高，头部放低，有利于静脉回流，改善心脏和大脑的血供，松衣扣，保持安静、注意保暖。

第 4 步：肾上腺素使用

肾上腺素具有激动α受体和β受体的药理作用。当其激动α受体可收缩皮肤黏膜、激动β1受体可兴奋心脏、激动β2受体可扩张支气管平滑肌。故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。

肾上腺素肌注，切记不用稀释，其浓度是1：1000，一次性肌注量为0.3-0.5mg，也就是抽取原液0.3-0.5mL必要时（间隔15-20min）可重复注射，一般不超过3次。肌注部位大腿中段前外侧首选，其次三角肌和臀部。（每支肾上腺素制剂为1mL，含肾上腺素1mg。每支含量为1：1000，即0.1%，成人浓度）。

第 5 步：建立静脉通路补液

过敏时由于组胺释放，导致血管通透性增加，大量血浆渗出血管外，导致有效循环血容量不足。故建立静脉通道，快速补液扩容，补液生理盐水、平衡液；胶体。由于血管通透性增高，血管内容量在10min丢失50%，因此应快速补液，一般0.9%生理盐水500mL-1000mL（半小时内），当天补液可达3000mL。迅速扩容的同时应用血管活性药物：补给晶体溶液（半小时至一小时）750-1500mL，血压不回升，用多巴胺加入静脉输液中静脉滴液，小儿静脉滴液速度不超过20μg/kg/分。

第 6 步：其他辅助药物的使用

H1受体拮抗剂：可作为严重过敏反应救治的二线用药，主要用于缓解皮肤黏膜症状，不作为抢救药物使用。Ⅰ级反应患者可予口服，Ⅱ级反应及以上患者在给予肾上腺素抢救后可予口服或静脉滴注。通常使用异丙嗪 25~50 毫克肌肉注射，神志清醒者可口服西替利嗪 20mg 或地氯雷他定 10mg。

特别提醒：国内常用的抗组胺药为异丙嗪。但是，异丙嗪可致2岁以下儿童呼吸抑制甚至死亡，故2岁以下儿童应禁用。

短效β2受体激动剂：可作为严重过敏反应救治的二线用药，有支气管痉挛、呼吸困难、喘鸣的患者可吸入短效β2受体激动剂。

糖皮质激素：可作为严重过敏反应救治的二线用药。口服或静脉注射糖皮质激素可能会降低发生双相反应或迟发相反应的风险；若患者出现持续的支气管痉挛，可考虑雾化吸入或静脉给予糖皮质激素。

常用的是地塞米松和氢化可的松等，对速发反应效果不佳。但是，可以阻止迟发过敏反应发生。一般用量为 5~10 毫克地塞米松，80~120 毫克甲强龙或者 200~400 毫克氢化可的松等，选择一种或两种即可。

葡萄糖酸钙：10% 葡萄糖酸钙注射液需要用等量的 5%～25% 葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射，每分钟不超过 5mL，以免血钙升高过快引起心律失常。使用葡萄糖酸钙期间禁止使用强心苷类药物。

第 7 步：病情监测

用肾上腺素的基础是监测血压，低血压也是毫不犹豫应用肾上腺素的重要指征。静脉应用肾上腺素，一定要在严密监测血压的前提下。

第 8 步：医患沟通

患者神志不清的情况下，要和患者家属不断进行告知，取得其理解和配合。

第 9 步：作好记录

密切观察病情，有条件者果断上多功能监护仪，抢救时可留下原始记录，抢救结束据实在6小时内补记，及时、准确记录患者生命体征、神志和尿量等病情变化；不断评估治疗与护理的效果，为进一步处置提供第一手的临床依据。

09 严重过敏性休克的处置流程