精神科保护性约束存在的过失问题及防范措施

精神病患者受精神症状的影响，常发生自伤自杀、伤人，毁物、抗拒治疗护理甚至逃跑等暴力行为。我国于2013 年5月前尚无使用保护性约束统一的规范或临床标准，由之引发的医疗纠纷也屡见不鲜，笔者从精神科临床工作中保护性性约束存在的过失问题结合 2013 年5月1日我国出台《精神卫生法》的相关规定来探讨保护性约束中潜在法律问题并提出防范对策。 

1.过失及评判过失的标准

过失：是指行为人应当预见或者能够预见自己行为可能发生危害社会结果而没有预见，或者虽然已经预见却轻信能够避免，以致危害结果发生。应当预见或够预见而没有预见的过失为疏忽大意的过失，已经预见而轻信可以避免的过失为过于自信的过失 。

评判标准 ：评判行为人是否存在过失，目前广泛采用的标准是“违反注意义乌”护理人员的注意义务属于专业注意义务，只要护士在护士活动中违反护理工作有关的法律法规、道德标准，没有履行应尽的注意义务或有缺陷地履行注意义务，都是对注意义务的违反，其行为就存在过失。如果主观上的不良作为，给患者造成严重后果的则为渎职行为，而渎职者须负刑事责任。

2.过失的成因：保护性约束中常为疏忽大意的过失。

2.1　无医嘱约束各医疗单位都规定保护性约束由医师决定，并以医嘱形式下达，而临床上大多紧急情况下首先由护士来判断操作的，而后将病情变化报告医师补开医嘱。如果约束病人发生在交接班时、夜班 ( 值班医师已休息 ) 或一患者多次约束，因护士怕打扰医师、懈怠及缺乏自我保护意识，出现这种况。

2.2　滥用约束 约束的目的是为了保护患者的安全。精神科大多为封闭式集中管理，如果患者要求给家属打电话、回病房休息、不配合治疗护理并要求出院等需求，遭到护士强硬拒绝，激怒了患者并辱骂护士，而护士则对其约束。 

2.3　随意使用约束急性期精神病人大多无民事行为能力，由其法定监护人代理，如果工作方法简单，未向监护人说明约束使用的目的，方法与利弊并征求其同意而实施约束的。

2.4　约束的合并症 

骨折 ：约束时患者常极度反抗，用力不够平稳或过大、过猛导致。

褥疮 ：因约束时间过长，局部长期受压，没有做好皮肤护理所致。

臂丛神经损伤 ：约束时肢体未处于功能位置，长时间牵拉和约束套过紧。 

2.5　监护失职对约束患者监护不力，如脱离岗位、睡觉等，没有及时发现和制止其他患者对其施行暴力攻击行为，或约束带被患者解开造成患者用保护带作为自杀工具而自缢。

3.保护性约束中过失存在的法律问题

3.1　违反《精神卫生法》第四十条精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下，可以实施约束，隔离等保护性医疗措施。实施保护性医疗措施应当遵循诊断标准和治疗规范，并在实施后告知患者的监护人。禁止利用约束、隔离等保护性医疗措施惩罚精神障碍者。

3.2　侵犯患者的知情同意权 《医疗事故处理条例》第十一条明确了在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应将患者的病情、医疗措施、医疗风险如实告诉患者。因未告知患者法定监护人同意，随意约束患者是一种侵权行为，并不受法律保护。

3.3　侵犯患者的自由权 我国《宪法》第三十七条规定：公民人身自由不受侵犯，任何公民非经人民检察院批准或者决定，或者人民法院决定，并由公安机关执行，不受逮捕，禁止非法拘禁和以其它方法非法剥夺或者限制人身自由。在管理病人时，不仅满足不了患者正常的生理、心理需求，当患者出现攻击语言时，借助治疗需要的名义限制患者，滥用约束，剥夺了其自由权，同时也违反了《上海市精神卫生条例》。

3.4　侵犯患者的生命健康权 《民法通则》第九十八条规定 ：公民享有生命健康权。约束过程中，如果不认真履行岗位职责，不严格执行规章制度与护理常规，缺乏慎独精神或技术不精，出现约束合并症，使患者身体健康受到不同程度的伤害，是对生命健康权的侵犯，也有悖于护理职业道德和伦理规范。一旦诉讼于法律，追究法律责任，如果侵权人过错程度低、损害结果轻，将通过民事方式解决，如调解、赔礼、赔款等。

3.5　犯罪精神科护士在保障患者安全、防范意外事件的工作中负有不可推卸的责任，如果行为人严重违反了注意义务、擅离职守、不能履行岗位职责，造成患者严重致残或死亡的，将构成医疗事故罪，其不仅受到刑法处罚，同时还要承担民事责任。

4.防范措施

严格遵守 2013 年 5 月出台《精神卫生法》第四十条。依法行医，保护病人的合法权益也保护我们的医疗行为，约束后要告知患者的监护人，如果不告知监护人，我们就触犯了法律，因为《精神卫生法》第四十条同时给予患者监护人监督我们的权利。

4.1　补充完善保护性约束的规章制度作为护理管理决策层，应提高管理意识和效能，重新审视新形势下约束患者规章制度的缺陷，识别、评估安全管理的不足。 

4.2　建立保护性约束质量控制小组。

负责对病区护理人员进行培训 ：使其掌握应对冲动暴力行为的策略和约束病人的技巧。针对不同病人的特点，采取协商合作方式与患者进行沟通，以劝说、诱导和支持性心理护理为主，当无效时可报告医师，遵医嘱使用药物控制或强制性约束。

约束时发挥小组的协同作用，用力要平稳，以不伤害患者肢体功能为原则。如果在紧急情况下，护士先实施约束的，应在约束后尽快通知医生补开医嘱。制定保护性约束质量控制流程 ：即评估 - 辨证 施护 - 信息控制 - 报告医师一药物控制 - 保护性约束 - 基础护理、专科护理 - 效果评价 - 解除约束。使约束应人性化、规范化、程序化。 

4.3　增强护理人员依法执业意识 

组织护理人员学习护理工作相关的法律知识：了解法律法规对护理注意义务的要求。熟知病人的基本权利，严格掌握《精神卫生法》第四十条法律对约束患者的规定。 

定期开展专题研讨 ：针对临床护理工作中存在的护理过失，结合法律法规、道德伦理，解析存在医疗风险的严重性和危害性，使法律贴近护理，依法执业深入人心，感悟深刻。

4.4　强化证据意识的培养护理文书是证明客观法律事实的直接证据。因此，应统 一约束记录的格式和内容，加强病历书写知识的培训与学习，认真填写保护性约束记录巡视单，做好约束记录的环节质控，保证护理记录的终末质量，使其成为保护医患双方合法权益客观的、合法的证据。 

参考文献

 [1]　杨向东，高玉霞 . 对住院精神病人约束保护相关问题的探讨 [J].基层医学论坛，2006，10（10A）：660.

[2]　张优琴，辛亚娟，钱萍萍，等 . 举证责任倒置后护士证据意识状况调查及分析 [J]. 中华护理杂志，2004，39(3)：201-203.

 [3]　王利明 . 侵权行为法归责原则研究 [M]. 第 2 版．北京：中国政法大学出版社，2004：304-328.