坐骨神经痛的3 种分型和 13 个牵拉试验

坐骨神经痛是脊柱外科常见的临床症状之一，不是一种疾病。

坐骨神经痛是因神经根受到压迫引起的一种沿着坐骨神经的通路传递，由腰部经臀部向下肢放射至小腿甚至足踝部的烧灼样、刀割样疼痛、麻木等临床症候群。

坐骨神经痛是多种疾病均可表现出的症状，如：

• 腰椎间盘突出症

• 腰椎滑脱

• 椎管狭窄

• 梨状肌综合征等

坐骨神经痛严重的时候，咳嗽或稍用力疼痛都会加剧，部分情况下，夜间疼痛更加明显。

一、坐骨神经的解剖

坐骨神经是人体最粗大的神经，纵贯整个下肢，在起始处宽约2cm，由L4~5和S1~3神经前支发出；

自梨状肌下孔出盆腔至臀部，位于臀大肌深面，在坐骨结节与大转子之间的中点下降，行于上孖肌、闭孔内肌腱、下孖肌及股方肌的后面、臀下动脉及股后皮神经的外侧至股部。

在股后部，坐骨神经于大收肌与股二头肌长头之间，下降至腘窝。

在腘窝的上角处分为两个分支：内侧的胫神经和外侧的腓总神经。

1、坐骨神经分为胫骨和腓总神经；

2、股二头肌长头；

3、半膜肌；

4、 半腱肌向内侧神经支配；

5、股二头肌短头；

（黄色箭头）半膜肌、半腱肌和股二头肌的神经分支的起源；

（绿色标记）股后皮神经；

（蓝色标记）各种运动点指向腘绳肌。

支配

坐骨神经几乎提供整只脚的皮肤部分、大腿后侧肌肉、小腿及腿部肌肉的所有神经连接。

疼痛范围

臀部、大腿后侧、小腿后外侧和足外侧，即坐骨神经通路及其分布区。

神经卡压

坐骨神经在其走行路线上，任意一处肌肉的紧张和功能异常都会造成坐骨神经卡压，产生疼痛。

NE1:骨盆出口。NE2:腘肌。NE3:比目鱼肌腱弓。

NE4:踝管。NE5: 展肌。NE6:腓骨肌管。

NE7:腓浅神经浅出深筋膜处。

NE8:胫骨前肌与长伸肌之间。

NE9:伸肌支持带。NE10:踇短伸肌

二、导致坐骨神经痛的原因

1.脊柱病因

腰椎间盘突出或腰椎的退行性疾病

这是引起坐骨神经痛的最常见原因，通常占90%以上。

最常见的是腰椎间盘突出导致L4、L5和S1神经根受压引起症状。

腰椎退行性变主要包括椎体的骨质增生、腰椎滑脱、椎管狭窄等，造成对神经根的压迫，从而引发症状。

此外，椎管内肿瘤对神经根的压迫也可引起坐骨神经痛。腰椎结核通常由于病灶可导致骨质破坏，造成对神经根的刺激，引发坐骨神经痛。

2.非脊柱病因

①坐骨神经炎

常伴随各种类型的感染性疾病，如呼吸道感染等。

②梨状肌综合征

坐骨神经从梨状肌下穿行而过，由于创伤导致梨状肌的挛缩，或者过度使用导致的梨状肌痉挛等，可引发坐骨神经痛（公众号：疼痛康复研究）。

③创伤

创伤直接造成坐骨神经损伤，或坐骨神经周围的软组织损伤或血肿导致炎性刺激等。

④妊娠

坐骨神经痛也可能发生在奸娠期间，特别是在孕后期。这是由于孕妇在坐位时，胎儿体重过大加重了对坐骨神经的压迫，导致孕妇下肢麻木、疼痛，跌倒风险增加。

⑤妇科病史

子宫内膜沉积于近端神经可造成月经性坐骨神经痛。

三、坐骨神经痛的高危人群

• 久坐、久站或工作劳累的人

• 老年人：因脊柱老化易造成椎间盘突出导致坐骨神经痛

• 糖尿病人：糖尿病会增加神经损伤的风险

• 肥胖：会加重脊柱的负担，进而导致坐骨神经痛

• 孕妇

四、坐骨神经痛的症状

疼痛的三个特征

疼痛部位

大多数患者疼痛起自臀部或下腰部，沿大腿后面向下放射，可传至足跟部。有时疼痛也可逆向传递。

疼痛性质

疼痛呈持续性，逐渐加重，一般发病数日疼痛可达到高峰，此后疼痛性质时轻时重，起伏不定。有的可持续数周或数月后，随后逐渐好转，但存在复发可能。

压痛位置

沿坐骨神经走行，存在着许多压痛点，主要在腘窝、臀中部、大腿中部和小腿中部等处。

其他症状

• 感觉减退、麻木

• 肌力减弱

• 跛行等

五、坐骨神经痛的分型

坐骨神经痛从病变的主要部位，一般可分为神经根、丛和干的损害。

1.根性坐骨神经痛

这是指椎管内或根管处组成坐骨神经的腰骶神经根在受到各种病变刺激或者压迫时引起的疼痛。

最常见于腰椎间盘突出，常在用力、弯腰或剧烈活动等诱因下，急性或亚急性起病。少数为慢性起病（公众号：疼痛康复研究）。

疼痛常自腰部向一侧臀部、大腿后，腘窝、小腿外侧及足部放射，呈烧灼样或刀割样疼痛，咳嗽及用力时疼痛可加剧，夜间更甚。

病员为避免神经牵拉、受压，常取特殊的减痛姿势，如睡时卧向健侧，髋、膝关屈曲，站立时着力于健侧，日久造成脊柱侧弯，多弯向健侧，坐位进臀部向健侧倾斜，以减轻神经根的受压。

检查可发现：

• 克尼格（Kernig）征阳性

• 直腿抬高试验阳性

• 坐骨神经通路可有压痛，如腰旁点、臀点、国点、踝点及跖点等。

• 患肢小腿外侧和足背常有麻木及感觉减退。

• 臀肌张力松弛，伸踇及屈踇肌力减弱。

• 跟腱反射减弱或消失。

2.干性坐骨神经痛

椎间孔以外的坐骨神经干段受到各种病变的刺激或压迫而引起的疼痛，称为干性坐骨神经痛。

干性坐骨神经痛部位在椎间孔以外，以盆腔出口最为多见。

主要表现为胫神经及腓总神经汇合的坐骨神经干性疼痛，脊柱可向健侧侧凸，小腿肌肉萎缩、小腿外侧和足背的麻痛明显。

病情呈进行性加重，疼痛部位主要在臀部，沿坐骨神经通路放射，活动时疼痛加剧，但是咳嗽、打喷嚏等动作对疼痛并无明显影响。

检查可发现：

• 患者脊柱侧弯

• 腰部体征轻微

• 坐骨神经走行有多处压痛点

• 肌肉萎缩或松弛

• 跟腱反射减弱或消失

• 直腿抬高试验小于60度疼痛明显，大于60度时疼痛反而减轻

3.丛性坐骨神经痛

此型临床比较少见。表示为腰腿痛同时出现，可沿一侧下肢的后侧向下放射。

六、坐骨神经痛的牵拉试验

任何牵拉坐骨神经的试验都可诱发或加重疼痛。

1.西卡征

患者仰卧，嘱足尽量背屈，并以手顺势推压，引起小腿后侧疼痛，提示有干性坐骨神经痛。

2.别赫捷列夫试验

患者仰卧，双下肢伸直，检查者手掌手背交叉相合，用手掌轻压在膝盖上，并逐渐用力下压，致下肢后部疼痛为阳性，见于干性坐骨神经痛。

3.直腿抬高试验

患者仰卧，双下肢伸直，检查者一手扶住患者膝部使其膝关节伸直，另一手握住踝部并徐徐将之抬直，直至患者产生下肢放射痛为止，记录下此时下肢与床面的角度，即为直腿抬高角度。

正常人一般可达80°左右，且无放射痛，坐骨神经痛患者不到70°即引起腰、腘部放射性疼痛为阳性。多见于根、干 2 型坐骨神经痛。

4.直腿抬高加强试验—足背伸附加试验

检查者在做直腿抬高试验的基础上将患者下肢抬高到最大限度后，放下10°左右，在患者不注意时，突然将足背屈，若能引起下肢反射痛即为阳性。

5.直腿抬高交叉试验

和直腿抬高试验的检查方法一样，只是在抬这条腿时却出现了另外一条腿痛（抬左腿，右侧腿出现疼痛；抬右腿，左侧腿疼痛），往往提示有中央型椎间盘突出或者突出的椎间盘巨大。

6.克尼格征

病人仰卧，双下肢自然伸直，检查者将下肢先屈髋及膝成直角，然后将小腿上抬伸直膝关节，由于屈肌痉挛，因而伸膝受限而小于130°并有疼痛及阻力，为阳性。多见于根性坐骨神经痛。

7.本内征

患者仰卧，双下肢伸直，检查者一手扶住患者膝部，另一只手握住踝部，将髋、膝关节屈曲至最大限度，使股触及腹壁，再将小腿外展，可引起腰、臀并向下肢放射性疼痛为阳性。

8.颏胸试验

令患者仰卧，检查者将其头颈被动前屈使下颏触及胸壁，如激发或加剧下肢疼痛为颏胸试验阳性。

9.压颈试验

压迫两侧颈静脉至头内出现发胀感时，如激发或加剧下肢疼痛提示为根性神经痛。

10.梨状肌紧张试验

患者仰卧于检查床上，将患肢伸直，做内收、内旋动作，则会牵拉坐骨神经出现放射性疼痛，再迅速将患肢外展、外旋，疼痛便随即缓解，检查出现上述症状，即可判定为梨状肌紧张试验阳性。

11.挺腹试验

患者仰卧，双上肢放在身旁，或者交叉放在胸前，以枕部和两足跟为支点，做抬臀挺腹动作，使臀部和背部离开床面，出现腰痛或下肢疼痛者为阳性，提示腰椎间盘突出征。

12.内里征

嘱患者拾地面物件，可见先弯曲患肢，然后再弯腰拾取物件，同时诉患肢痛。

13.单腿跳跃试验

患者站立时，若以患肢做跳跃运动，不引起患者疼痛，因为患肢站立时，患肢的肌肉处于紧张状态，不会因跳跃引起振动，故也不会刺激坐骨神经引起疼痛；

如若用站立的健肢跳跃时，因患肢肌肉处于松弛状态，此时可因肌的振动刺激神经引起疼痛。

七、缓解训练

八、预防

长时间维持一个姿势工作的人，应定时起身活动；

避免长时间在寒冷潮湿的地方工作或生活，注意腰部、臀部、腿部的保暖工作；

养成良好的生活习惯，适度运动，加强腰背肌肉锻炼，但要避免过于剧烈的运动，以防损伤腰部；

避免长期食用辛辣刺激性或油腻的食物，多吃水果和蔬菜，均衡营养，养成良好的饮食习惯。