残粒脂蛋白胆固醇与冠心病

随着近年来基因研究证据的不断加强，多项临床试验发现升高的HDL-C水平并未使冠心病风险相应降低，人们又将降低冠心病风险的关注点重新放在了控制TG水平上。其实早在1979年，Zilversmit就提出了"餐后阶段是致动脉粥样硬化的关键时期"的假说，升高的TG和RLP是主要的致动脉粥样硬化因素。餐后状态下，与TG有关的代谢过程可能激发一系列例如炎症、氧化应激、血管收缩等与动脉粥硬化和血栓形成有关的反应[5]。近年来，人们逐渐开始关注非空腹TG(日常饮食后)与冠心病的关系。日常饮食餐后2～6 h的TG浓度仅上升0.2～0.4 mmol/L，这种微小的变化幅度在临床上意义似乎并不大[6]。Mora等[7]对比了健康女性空腹和非空腹不同时间点的血脂变化，发现除TG以外，其余脂蛋白浓度在空腹和非空腹状态下均仅有微小变化。而且与空腹状态相比，非空腹检测的TG浓度可更好地、真实地反映血液中平均血脂水平，从而更好地预测冠心病风险。此外，Langsted等[6]研究也显示，非空腹血脂、脂蛋白、载脂蛋白浓度(包括LDL-C)均可预示心血管风险。检测非空腹血脂浓度不仅方便快捷，不再拘泥于空腹状态才能检测血脂水平的时间限制，而且还能增加患者对血脂治疗和监测的依从性。

Women's Health研究对26 509名健康女性进行了11.4年的长期随访，在排除年龄、血压、吸烟、激素治疗的影响后，发现空腹和非空腹的高TG水平都与心血管事件密切相关[8]。但在分别校正TC、HDL-C后，升高的空腹TG水平对冠心病风险的预测价值消失，风险比分别为1.09、1.21。相反，在校正HDL-C水平之后，非空腹TG水平最高组与最低组相比，其冠心病的风险比为1.98。这提示空腹TG水平与心血管事件的关联非常小，而非空腹TG对冠心病风险则有更好的预测作用。该研究还发现受试者餐后2～4 h的TG水平与心血管事件之间有很强的联系，并且这一联系随着空腹时间的延长而逐渐减弱。这也进一步证实了动脉粥样硬化是一种"餐后现象"的假说，与Nordestgaard等[9]研究结果相似。挪威的研究也发现空腹TG每升高1 mmol/L，女性的全因死亡率、冠心病、缺血性心脏病、卒中的风险均升高且较男性明显[10]。因此，非空腹TG浓度升高是心肌梗死、缺血性心脏病、缺血性卒中、全因死亡的独立危险因素且存在一定的性别差异。故检测非空腹TG水平对冠心病早期防治有重要临床意义。

二、RLP胆固醇(RLP-C)与冠心病

TRL包括新生的CM、VLDL及其代谢产物RLP。新生TRL在循环中存在的时间极短。肠道与肝脏合成的CM、VLDL被分泌入血后，在胆固醇酯转移蛋白的作用下与HDL、LDL相互交换成分，送出TG并获得胆固醇酯、载脂蛋白E。同时，迅速被毛细血管内皮细胞表面的脂蛋白脂酶水解，释放出TG和游离脂肪酸。继而形成较新生TRL而言，富含胆固醇酯、载脂蛋白E，但TG含量减少、体积小而致密的RLP。作为VLDL的水解产物，中间密度脂蛋白(intermediate density lipoprotein，IDL)实质上也是一种RLP。RLP-C是指所有RLP颗粒所包含的胆固醇，即空腹状态下为水解后的VLDL和IDL中包含的胆固醇，餐后状态还包括CM残粒中的胆固醇[9]。餐后高TG水平可引起胆固醇酯转运蛋白活性增强，使HDL、LDL与TRL及其残粒之间的胆固醇酯-TG交换增多，最终导致RLP、小而低密度的LDL颗粒的增多以及HDL-C水平降低，即出现致动脉粥样硬化血脂谱。那么餐后高TG水平引起心血管事件的发生率增高究竟是因为TG本身的作用还是富含胆固醇的RLP的致动脉粥样硬化作用呢？

1．脂蛋白颗粒大小影响其致动脉粥样硬化作用：

部分家族性高乳糜微粒血症患者和血浆中过高的TG水平可能并不具有致动脉粥样硬化作用。因为当TG浓度过高超过一定阈值时，即TG>50 mmol/L时，血中增多的TRL因脂蛋白颗粒太大不能进入血管内膜，无法导致动脉粥样硬化。而轻-中度的高TG血症患者(2～10 mmol/L)的TRL颗粒大小合适，可进入血管内膜在动脉管壁集聚从而引起动脉粥样硬化[11]。这也很好地解释了为什么过高的TG水平易导致胰腺炎的发生而不引起冠心病的发生。而高TG血症患者的血浆TG水平中度升高时，其VLDL残粒及CM残粒也明显升高，因此容易早期发生动脉粥样硬化，这说明小颗粒的TRL及其水解产物RLP才具有致动脉粥样硬化作用。

2．RLP中的胆固醇是TRL致动脉粥样硬化的关键：

众所周知，动脉粥样硬化斑块中沉积的是胆固醇成分，而且TG与冠心病的关系在校正非HDL-C(即非HDL-C＝LDL-C＋RLP-C)后消失[12]，这均提示增加的心血管疾病风险是RLP中的胆固醇成分而非TG本身[13,14]。研究发现，日常饮食后1～7 h后血中TG与RLP-C的浓度出现平行增高，二者之间存在正相关[9]。因为TG能被大多数细胞分解代谢，而胆固醇不能被分解，且RLP和LDL一样能够携带大量胆固醇酯，故目前认为血清TG水平仅间接地反映循环中TRL及其代谢产物RLP的数量而并非其致动脉粥样硬化的成分。RLP中的胆固醇成分才是致动脉粥样硬化的真正原因。大量流行病学证据显示，升高的RLP-C水平不仅与冠心病风险紧密关联，而且与冠心病的高危因素如高血压也密切相关[15,16]。2014年的1项病例对照研究发现：非糖尿病的肥胖青少年患者的VLDL、IDL、RLP-C水平和颈动脉内膜增厚的程度均明显高于正常对照组，这提示升高的RLP-C水平可能在生命早期就是冠心病的危险因素[17]

升高的RLP-C水平与降低的HDL-C水平密切相关，这使得观察性研究很难判定RLP-C水平是否为冠心病的一个独立危险因素。鉴于基因的多效性，在流行病学的病因推断研究中常用孟德尔随机化方法排除混杂因素，明确反向因果关联对结果的影响。已有多项孟德尔随机化研究成功避开了基因多效性的问题，证实了升高的RLP-C水平是冠心病和心肌梗死的危险因素，同时也验证了降低TG水平即可相应地降低RLP-C水平，从而降低缺血性心脏病的死亡率[13,18]。Varbo等[13]分析15个特异性影响非空腹RLP-C、非空腹RLP-C/HDL-C的比值、HDL-C、LDL-C等血脂指标的基因突变，观察患者终生暴露不同基因突变后其冠心病的发病率，从而判定不同血脂指标对冠心病发病率的预测作用。结果发现非空腹RLP-C水平每升高1 mmol/L，心血管疾病风险就会增加2.8倍。与生俱来的基因异常所致非空腹RLP-C水平、非空腹RLP-C/HDL-C比值、LDL-C水平升高都增加了缺血性心脏病的风险，而且比观察性的血脂异常引起的风险更大，提示终生暴露于基因异常所致的非空腹RLP-C水平升高将带来更大的缺血性心脏病风险。但基因异常所致与生俱来的HDL-C水平降低对缺血性心脏病的风险没有影响。这说明升高的非空腹RLP-C水平是独立于低HDL-C水平的一项缺血性心脏病的危险因素。

3．RLP致动脉粥样硬化可能的机制：

动脉粥样硬化是一个慢性炎症过程。RLP诱导的轻度炎症反应可能是动脉粥样硬化发生过程中的早期改变。在一个孟德尔随机化研究中，升高的RLP-C水平除了增加冠心病风险之外，还与轻度的炎症反应密切相关，而LDL-C水平与炎症标志物水平没有显著相关[19]。这提示致动脉粥样硬化的炎症机制可能是由RLP而不是LDL引起。RLP不仅可以诱导不同细胞来源的炎症因子的分泌，还可影响内皮型一氧化氮合酶的表达和激活，抑制内皮细胞释放一氧化氮，损害内皮细胞功能，从而促发动脉粥样硬化。

RLP致动脉粥样硬化的机制与LDL极为相似。TRL在水解过程中释放的单酰甘油与游离脂肪酸可导致血管的轻度炎症反应，招募血中的单核细胞黏附并进入内皮下，转化为巨噬细胞。同时，血管炎症使内皮通透性增加，直径更小的RLP颗粒携带着较丰富的胆固醇酯能够进入到动脉血管壁内，促进形成泡沫细胞。当血脂异常或餐后状态时，RLP会显著增多，肝脏对其清除延迟从而增加RLP聚集在动脉内膜下的可能性[20]。

RLP被认为较LDL具有更强的致动脉粥样硬化作用。与LDL相比，RLP体积较大因而更容易与动脉管壁的蛋白多糖紧密结合，可优先于LDL被巨噬细胞捕获。与LDL不同的是，RLP不需被氧化可直接被巨噬细胞吞噬，从而形成泡沫细胞[21]。

三、展望新型降脂治疗方法

他汀治疗除了降低LDL-C水平之外，也能相应降低TG及非HDL-C水平。现有的临床药学研究绝大多数都剔除了高TG患者(TG>4.5 mmol/L)，且缺乏单一降低TG而不影响其他脂质的药物，故不能准确显示降低TG或RLP-C水平所带来的心血管获益。目前仍缺少大规模临床试验观察高TG患者的TG水平降低后对心血管风险的影响。虽然目前已有临床试验表明对冠心病或糖尿病患者联合使用他汀和依折麦布，既能降低LDL-C浓度，也能降低RLP-C的水平，但二者联用是否可降低高RLP-C患者心血管事件的风险仍在研究之中[22]。基因学研究的结果提示通过靶向调节对TG代谢起重要作用的脂蛋白例如APOC3等新型的降脂药物可能具有潜在的降低RLP-C水平的作用。

1．APOC3抑制剂：

APOC3基因位于第11号染色体AⅠ/CⅢ/AⅣ基因簇内，编码APOC3。LPL是TG在血浆中降解的关键酶，APOC3通过抑制LPL的活性来影响肝脏对RLP-C的摄取。对于APOC3基因功能缺失杂合性患者，非空腹TG下降44%可使冠心病的风险下降41%[23]。Crosby等[24]也发现携带APOC3基因突变的研究对象其血浆中的TG浓度比非携带者低39%，其罹患冠心病的风险下降了40%。一期临床研究也证实APOC3抑制剂确实有降低TG作用[25]。反义寡核苷酸是一类能够在基因水平调控的分子药物，通过人工合成的序列特异地与靶基因DNA或mRNA结合从而抑制该基因表达。APOC3反义寡核苷酸(ISIS 304801)治疗3例TG浓度在15.9～23.0 mmol/L的家族性高CM患者，其血浆APOC3水平降低71%～90%，TG水平降低56%～86%[26]。

2．PCSK9抑制剂：

PCSK是一种分泌性丝氨酸蛋白酶，可以与LDL受体结合并减少肝细胞表面LDL受体数量。因为RLP也可以和LDL受体结合，故PCSK9抑制剂通过增加肝细胞表面LDL受体的数量，加速肝脏对LDL、RLP的清除过程，也被认为具有潜在的降低RLP-C的能力。

3．ω-3脂肪酸：

目前主要用于TG>5 mmol/L的患者预防胰腺炎的发生。最近1项荟萃分析显示，在冠心病的二级预防中ω-3脂肪酸能降低猝死、心肌梗死的风险，但不能降低全因死亡率或卒中事件[27]。EVOLVE研究指出，TG在5.6～22.0 mmol/L的患者使用最大剂量(4 g)的ω-3脂肪酸之后，其TG浓度下降了31%，而对照组使用橄榄油后其TG浓度只下降了4%[28]。但对于TG或RLP-C中等程度升高的患者，是否可将ω-3脂肪酸作为冠心病一级的预防仍然缺乏大量的临床实验。

还有一些仍在研究中的降低RLP-C水平的方法：(1)摄入富含多酚的食物或补充多酚[29]。(2)血管扩张和抗血栓形成的药西洛他唑可能具有降脂的作用[30]。

日益增多的证据表明非空腹TG和RLP-C的升高是冠心病和全因死亡的危险因素。非空腹TG水平的升高标志着血液中致动脉粥样硬化性RLP数量增多，而RLP则具有更强的致动脉粥样硬化作用。因此冠心病的防治不仅要以LDL-C为主要目标，同时也需注意对非空腹RLP-C水平的控制。但仍需大型随机临床干预试验证明降低RLP-C浓度是否可相应地降低冠心病风险。同时以非空腹RLP-C为控制目标的药物临床试验也值得期待。