Nature：肥胖的真相-健康与体重篇

越来越多的研究表明，超重（overweight）并不一定会缩短人们的寿命，可是很多公共卫生专家却似乎不太愿意告诉我们这一点。

2013年2月20日的上午，200多人聚集在美国马萨诸塞州波士顿市哈佛大学公共卫生学院（Harvard School of Public Health in Boston, Massachusetts）的会议厅里，因为有一项最新的研究发现，我们过去有关体重与人体健康关系的理论其实是错误的。据这次会议的组织者介绍，他们召开这次会议的目的就是要让大家彻底明白究竟是谁对谁错。

这项研究报告就是于2013年1月2日发表在《美国医学会杂志》（January in the Journal of the American Medical Association, JAMA）上的那篇综合了97项前人研究成果，涉及288万人的荟萃研究报告（meta-analysis）。美国马里兰州美国全国健康状况统计中心（National Center for Health Statistics in Hyattsville, Maryland）的流行病学专家Katherine Flegal带领的课题组研究发现，按照国际通行的体重评价标准，超重程度在6%以下的那部分人同时期的死亡率要比体重正常人群更低。

这一发现彻底颠覆了几十年来公众印象中超重不利于身体健康的观念，也是公然与部分公共卫生专家唱反调。“这项研究简直就是一堆狗屎，完全不值得大家浪费时间了解它。”美国哈佛医学院的营养学家，流行病学研究者Walter Willett在一次接受电台访问时这样评价道。Willett后来在哈佛大学组织了一次专题讨论会，他和他的同事在大会上轮番对Flegal的论文进行了批驳。Willett表示，Flegal的文章到处都是漏洞，充满了误导和让人混淆的观点，所以我们认为很有必要对她的文章进行深入的批判。

但还是有很多科研人员对Flegal的结论表示赞同，他们将Flegal的文章看作是帮助人们理清“肥胖谬论（obesity paradox）”的最新武器。超重会增加人们患上糖尿病、心脏病、肿瘤和多种慢性疾病的风险。但是这些研究认为，对于某些人，尤其是那些中老年人或者是已经患上了某种疾病的患者而言，适度的超重其实并没有那么恐怖，而且可能还会给他们的身体健康带来一定的帮助。不过过度超重，也就是我们常说的肥胖（obese）的确是有损身体健康的。

关于肥胖谬论，公共卫生学界进行过很多次的讨论，其中就包括JAMA在上个月刊发的一系列稿件，之所以能够对此展开讨论，有部分原因是因为与肥胖有关的流行病学因素非常复杂，但是我们又很难去除掉这些错综复杂的影响因素。不过有意思的是，在这场大辩论中最热门的话题竟然不是科学问题，而是如何看待超重的态度问题。包括Willett在内的一大帮公共卫生专家用了好几十年的时间不断地向我们强调超重的危害性。Willett认为，Flegal这些人开展的研究是非常危险的，会给公众和医生带来误解，也会让他们这帮公共卫生专家多年来在公众心目中辛苦建立起来的“肥胖有害”的观念受到冲击，让他们控制人群肥胖率再创新高的努力毁于一旦。所以Willett会认为，这样下去，将来肯定会有部分临床医生不会再为超重的患者提供改善建议。而且还会带来更加严重的后果，利益相关者，比如软性饮料生产企业或者快餐业的说客肯定会以此大作文章，用超重无害的所谓科研成果去影响政府，帮助他们获取利益。”

不过也有很多科研人员认为如果仅仅是为了简化信息而去隐藏或者去掉某些有用的信息，是非常不妥当的，尤其是经过多次试验，得到了反复验证的试验结果。美国密苏里州圣路易斯华盛顿大学（Washington University in St Louis, Missouri）的临床医生、肥胖症专家Samuel Klein就认为，一项研究的确不一定可以告诉我们事情的真相，但是如果大量试验反复、多次的得到了同样的结果，那就没什么好质疑的了。这些确凿的试验数据就像是黄砖大道（绿野仙踪里带领多萝茜回家的‘金光大道’），能够带领我们到达真理的彼岸。”

U型曲线

超重会增加死亡风险的提法最早可以追溯到20世纪60年代。当时美国保险业的26家保险公司通过对以往的数据进行分析发现，体重比美国平均体重还要少几公斤的人的死亡率是最低的，随着体重的增加，人群的死亡率也会逐步上升。因此，美国大都会人寿保险公司（Metropolitan Life Insurance Company, MetLife）制订了一份所谓的“标准体重表（desirable weights）”，帮助他们筛选保险客户，后来这份标准体重表也在临床医生中得到了大范围的使用。

在20世纪80年代初期，美国马里兰州贝塞斯达美国国家老龄化研究院（US National Institute on Aging in Bethesda, Maryland）的院长Reubin Andres因为对这份标准体重表提出了质疑一跃成为了各大媒体的热点人物。Andres对保险精算师使用的数据重新进行了分析，结果发现体重和死亡率之间实际上形成的是一条U型曲线。而曲线的最低点，也就是死亡率最低的体重值其实与年龄的关系最为密切，详见附图。Andres认为大都会人寿保险公司推荐的标准体重可能只适用于中年人，而不太适合50岁及以上的中老年人，这些人超重一点可能更有利于身体健康。这也是科学史上第一次有人站出来公开反对肥胖谬论。

Andres的理论受到了医学界主流学者的集体反对。比如JAMA就曾经在1987年发表过一篇由Willett和美国哈佛大学公共卫生学院的流行病学专家JoAnn Manson合写的文章，Willett等人对25项针对体重与死亡率关系展开的研究进行了分析，结果发现吸烟和患病情况是引起不同结论的最主要的影响因素。与不吸烟的人相比，吸烟者往往会偏瘦一些，而且死亡率也会高一些，同样的，患有其它疾病的人也会偏瘦一点，他们同样死亡率也会高一些，所以不能简单地用体重多少来评价死亡风险，得出超重有利于身体健康的结论。这篇文章后来也常常被其他人引用。

Manson和Willett在1995年又再次发文重申了他们的这一观点，这一次他们使用了体重指数（body-mass index，BMI，即体重公斤数/身高米数2）这一评价体重指标的金标准。Manson和Willett一共招募了超过11.5万名女性护士作为志愿者，对她们进行了一项长期的身体健康状况调查研究。Manson和Willett首先剔除了从不吸烟者和在研究开展的头4年时间里死亡的（因为这部分人可能会患有某些疾病，她们的体重可能会受到疾病的影响）志愿者，然后对剩下的人群进行了研究，结果发现BMI和死亡率之间有明显的线性关系，死亡率最低人群的BMI数值小于19，即一名身高在1.63米的女性，最佳的体重应该在50公斤左右。

Manson指出，我们都知道超重或者肥胖会增加多种能够危害人体生命健康的疾病，比如高血压、高血脂、糖尿病等疾病的患病风险，如果说超重或者肥胖又能够降低死亡率，这不是自相矛盾吗？所以她认为，能够得出这种荒谬结论的研究工作一定不可靠。

与此同时，全世界也都逐渐开始认真地对待肥胖这个问题。从1980年开始，在世界各国人口中，肥胖和超重的比例就开始以火箭般的速度上升，世界卫生组织甚至于1997年在瑞士日内瓦世界卫生组织总部专门为此召开了首次专题大会。就是在那次大会上，专家们对BMI进行了一个明确的定义，将BMI数值介于18.5–24.9定义为体重正常，25-29.9定义为超重，30及以上定义为肥胖。1998年，美国疾病预防控制中心（US Centers for Disease Controland Prevention, CDC）也根据世界卫生组织的定义调低了美国的BMI超重及肥胖标准。据美国明尼苏达州Mayo诊疗中心（Mayo Clinic in Rochester, Minnesota）的心血管病医生Francisco Lopez-Jimenez介绍，我们过去一直认为肥胖是致死风险因素界里的灰姑娘，因为根本就没人注意肥胖问题。现在总算有所改观了。

统计数据之争

Flegal就是一位拉响警报的人。在她工作的美国疾病预防控制与预防中心下属的美国全国健康状况统计中心，她能够接触到美国国家健康及营养状况调查问卷（National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES）的统计资料。美国国家健康及营养状况调查问卷项目从1960年开始，每年都会抽取5000名美国人进行问卷调查和体检。Flegal等人对这些数据进行研究之后发现，美国人超重和肥胖的比例在逐年递增。

可是Flegal等人在2005年发现，NHANES的数据也非常符合Andres观察到的U型曲线模型。Flegal等人研究发现，稍微超重一点，但是绝不肥胖的人的死亡率要比体重正常者更低，在从不吸烟的人群当中这一规律同样适用。

可是据Willett介绍，Flegal的研究为她招来了很大的压力，这是因为Flegal在美国疾病控制与预防中心工作，超重在那里会被看作是一种耻辱。据Willett介绍，很多人都会认为这（鼓励超重）是美国政府的态度。所以Willett等人也对Flegal的工作进行了批评，也像今年年初那样召开专题研讨会对这个问题进行过“探讨”。这些行动在新闻媒体上都给Flegal的研究带来了很多不好的影响。Flegal就表示：“我完全没想到他们对我的工作竟然有这么多的不满，我会招来这么多的攻击。我希望大家多关注我的流行病学研究工作，而不是我的研究结论会对政策制定带来什么样的影响。在最开始，大家肯定会对我们的发现产生误解和疑惑，这的确需要一段时间去认识和消化，而且肯定也有一定的难度，但是我希望大家可以认真地对待我们的研究成果。”

在那之后的几年里，其他很多科研人员也都发现了同样的趋势，于是Flegal决定对前人的研究成果进行一次荟萃分析，最终写出了今年年初发表的那篇论文。她介绍说：“我们感觉现在是时候将前人的研究成果整理一下了。也许我们没有充分领会其中所有的信息，但是我们至少把这些信息全都呈现出来了。” Flegal的分析工作囊括了所有的前瞻性研究，这些研究用标准的BMI分类方法对各种能够导致死亡的原因进行了评价，一共有97项研究被纳入了Flegal的分析范围。所有这些研究工作都使用了标准的统计校正方法，对吸烟、年龄、性别等因素带来的影响进行了校正。当所有成年人的研究数据被汇总之后发现，BMI处于超重范围内，即介于25至29.9之间的那群人的死亡率是最低的。

可是哈佛大学的那帮人认为，Flegal的方法并没有完全校正年龄、患病以及吸烟等情况对体重带来的影响。他们表示，如果Flegal将这些影响因素完全剔除了，那么这些因素的影响作用在年轻人中也应该消失。他们还认为，就算是在吸烟者当中，每个人的情况也都是不一样的，比如吸烟多的人一般都要比吸烟少的人更苗条一些，所以最好的方法是挑选完全不吸烟的人进行研究。Willett还特地拿他在2010年发表的一份研究报告举了一个例子，这份报告就没有被纳入Flegal研究资料的收录范围，因为Willett当时没有使用标准的BMI分类方法。Willett等人通过对146万人的数据进行分析之后发现，在从不吸烟的人群当中，死亡率最低人群的BMI正好介于20至25之间，也就是体重正常的范围。

可是Flegal也对Willett提出了批评，Flegal认为Willett只有选择性的挑选了部分人（大约90万人）的数据进行了分析。“如果你剔除了那么大一群人（56万人真的是非常大的一个样本），你就无法真正认识不吸烟者和吸烟者的区别。” Flegal评论道。比如不吸烟者的经济条件可能会更好，他们的受教育程度也会更高。而且Willett采用的研究数据只是被调查者自己填写的身高和体重数据，根本不是他们实际测量的结果。这绝对是一个重大失误。因为人们都会“低估”自己的体重。比如肥胖和高危人群就会说自己只是稍微超重了一点点而已，但这就会增加超重人群的死亡风险。

综合考虑

对于Willett对Flegal工作提出的批评，很多专门研究肥胖问题的专家和健康生物统计学家都表示了异议。他们认为Willett和Flegal的工作都有可取之处，他们只是看待肥胖问题的角度不同而已，既然有这么多的研究都证明了肥胖谬论的存在，那我们就更应该谨慎从事。“这些研究数据肯定都没问题。我们都是科研人员，我们都很关注数据，我们可不会不想办法去解释这些数据。”美国科罗拉多大学（University of Colorado in Denver）的内分泌专家Robert Eckel这样说道。

科学家现在正在努力解答的问题就是为什么会产生肥胖谬论。原因之一就在于在近十年里，有越来越多的研究发现，在患有心脏病、肺气肿（emphysema）和2型糖尿病等严重疾病的人群中，反而是那些超重者的死亡率最低。对于这种现象，最多见的解释就是超重的人更有“力气”对抗疾病。美国加州大学洛杉矶分校（University of California, Los Angeles）的心血管疾病专家Gregg Fonarow认为，这就好像电视真人秀节目《幸存者》（Survivor）里的选手一样，偏瘦的选手最终都不太容易胜出。

代谢储量（Metabolic reserves）也是一个和年龄一样非常重要的影响因素。“生存其实就是各种风险因素共同作用的结果。如果你本来年轻健康，结果，在15至20年之后发生肥胖的问题，这是和年纪逐渐增长有关系的，而各种风险因素平衡的结果是倾向于让人发胖更加健康。”德国柏林Charité医学院（Charité Medical University in Berlin）的心血管研究者Stefan Anker这样说道。

遗传和代谢因素也非常重要。去年，美国伊利诺伊州芝加哥市西北大学（Northwestern University in Chicago, Illinois）的预防医学专家Mercedes Carnethon就报告，体重正常的2型糖尿病的成年人患者，他们的死亡率也要比超重，或者肥胖者高一倍。Carnethon认为这些人虽然体型偏瘦，但是他们是“代谢水平上的胖子（metabolically obese）”，这些人胰岛素的分泌量非常大，血脂水平也很高，所以他们患上糖尿病和心脏病的机率都非常高。

所有这些发现都表明，在评价体重与身体健康的关系方面，BMI只是一个非常粗糙的评价指标。很多科研人员都倾向于认为，最重要的还是体脂分布情况，脂肪主要集中在腹部的人最危险，还有人认为心血管适应度（cardiovascular fitness）才是最佳的评价指标。“BMI只是我们评价工作里的第一步。如果再加上腰围、血液检测结果和其它风险因素的评估报告，我们就可以得出一份非常详尽、准确的身体健康状况评估报告。”美国路易斯安那州Pennington生物研究中心（Pennington Biological Research Center in Baton Rouge, Louisiana）的研究员，同时也是该中心执行主任的Steven Heymsfield介绍说。

如果有关肥胖谬论的研究工作都是正确的，那么接下来的问题就是该如何向公众传达这些信息了。过度超重，即肥胖对身体健康有害，这一点是毫无疑问的，对于年轻人而言，保持身材也是非常有必要的。但是随着年龄的增长，以及到了各种疾病缠身的时候，适度的超重可能会更好。

可是有一些公共卫生专家们担心人们会误读这个结论，认为超重就没问题了。Willett还担心这会让公众对整个科学研究失去信心。“大家可能经常会听到人们这么说：‘几个月之前专家们还是这么说的，可几个月之后他们又会反着说了。所以说专家的话不能信。’这种事情在不断的上演。比如软饮料公司对肥胖问题的报道，石油开发公司对全球变暖的报道等等。” Willett介绍说。

防止超重是最重要的公共健康卫生目标。“胖了之后是很难再瘦下来的。所以适度超重无害的理论极有可能制造出一大批超重者。我们希望大家都不要超重。” Willett说道。不过美国加州大学尔湾分校（University of California, Irvine）的肾病学家Kamyar Kalantar-Zadeh认为我们不应该隐藏事实的真相。他说道：“身为一名科研人员，我们必须实话实说。”

Flegal也表示，公众的反应并不是她关注的首要问题。她说道：“我为美国全国健康状况统计中心工作。我们的工作不是制定公共卫生政策，我们只是为政策制定者提供最准确的信息。我的研究数据只是研究数据而已，我们不做更多的评论和引申。”

The big fat truth
Late in the morning on 20 February, more than 200 people packed an auditorium at the Harvard School of Public Health in Boston, Massachusetts. The purpose of the event, according to its organizers, was to explain why a new study about weight and death was absolutely wrong.
The report, a meta-analysis of 97 studies including 2.88 million people, had been released on 2 January in the Journal of the American Medical Association (JAMA)1. A team led by Katherine Flegal, an epidemiologist at the National Center for Health Statistics in Hyattsville, Maryland, reported that people deemed 'overweight' by international standards were 6% less likely to die than were those of 'normal' weight over the same time period....