病理干货 | 细说子宫内膜癌的主要免疫组化指标

病理诊断是子宫内膜癌诊断的金标准。在大多数情况下特别是在低级别肿瘤中，子宫内膜癌的诊断重复性较高，但在一部分高级别癌亚类的划分时，观察者之间存在相当大的诊断差异性，从而为临床治疗带来困惑。

之前我们聊过子宫内膜癌的分子分型，一共分为4种，分别是： 

1） POLE超突变型，预后很好，这类患者如果手术分期为Ⅰ~Ⅱ期，术后可考虑随访，不做辅助治疗。

2） MSI-H型，预后中等，对免疫检查点抑制剂的治疗敏感，但目前的证据仅限于晚期和复发病例。

3） NSMP型，预后中等，对激素治疗较敏感，年轻患者保育治疗效果较好。

4） p53突变型，预后最差，对化疗可能敏感。

值得注意的是，子宫内膜癌中最常见的低级别子宫内膜样癌可表现为不同的4种基因组型，说明组织学模式相同的肿瘤中，基因组谱可存在很大差别。

在临床工作中，可以通过使用免疫组织化学(P53，MSH2/6，PMS2/MLH1)和POLE突变分析的替代方法将TCGA方法引入临床实践。特别是对于评估高级别的子宫内膜样癌患者的预后，微观特征与分子特征的整合分层是对患者进行预后预测的最佳方法。

应用场景

1 癌前病变（PTEN、PAX2、MSI）：

子宫内膜增生分为两类:

1）伴有非典型性的增生；2）不伴有非典型性的增生。

其中，子宫内膜不典型增生/子宫内膜上皮内瘤变，含有许多在子宫内膜样子宫内膜癌中常见的遗传变化，包括微卫星不稳定性、PAX2失活，PTEN、KRAS和CTNNB1突变等。当传统病理诊断遇到困难时，可进行PTEN、PAX2、MSI的免疫组化进行鉴别诊断。

2 浆液性癌（P53、P16、KI-67）

浆液性癌多有TP53突变，因此p53异常表达（至少75%瘤细胞弥漫强阳性表达，或完全不表达），有助于与高级别子宫内膜样癌鉴别，后者常呈野生型TP53的表达模式，表现为不足75%的瘤细胞不同程度阳性表达p53，但少数高级别子宫内膜样癌也可伴有TP53突变。Ki-67指数非常高者倾向于浆液性癌，但与TP53突变一样，也不能完全除外高级别子宫内膜样癌。对于免疫组化p53着色结果不能确定、或者形态学和免疫组化p53结果不一致的病例，p16可能也会有帮助：浆液性癌中，大部分为p16弥漫、强阳性表达，而子宫内膜样癌中一般为中等程度的、斑片状（马赛克样）着色。

3 透明细胞癌

透明细胞的特征是出现多角形或鞋钉样细胞，细胞质透明，少数为嗜酸性细胞质，这些细胞排列成管囊状、乳头状或实性结构。透明细胞癌大部分为p53野生型表达，同时HNF-1β、NapsinA、AMACR阳性，而ER、PR一般为阴性。不过，其免疫表型可能和浆液性癌、高级别子宫内膜样癌之间有重叠，所以一定要结合形态学评估来解读免疫组化结果。和浆液性癌的鉴别，加做p53、p16、HNF-1β、ER、PR、MMR标记，而和子宫内膜样癌的鉴别，则加做ER、PR、NapsinA、AMACR。

4 子宫癌肉瘤

癌肉瘤是由高级别的癌性和肉瘤成分组成的双相性肿瘤，研究表明肉瘤成分是在肿瘤演变过程中由于上皮-间质转化而从癌中衍生而来，二者具有相同的基因改变，癌性成分最常显示子宫内膜样或浆液性分化，少部分表现为透明细胞癌和未分化癌。癌转移的肉瘤形态多样，但大多数转移含有癌性成分。因此，大多数癌肉瘤归类为P53突变组，少部分归类为低拷贝数组。<5％的子宫内膜癌肉瘤属于POLE突变组或错配修复缺陷型组。

免疫组化在子宫内膜癌研究中扮演着重要的角色，其在诊断、分型、分级、治疗决策和预后评估等方面都发挥着不可替代的作用。总的来说，免疫组化在子宫内膜癌研究中具有广泛应用的潜力，不仅有助于提高对该病的诊断准确性，还能为治疗决策和预后评估提供重要信息，为患者的个体化治疗和管理提供科学依据。