王志启教授：2023年度子宫内膜癌手术治疗进展

子宫内膜癌发病率逐渐升高，但患者多早期诊断，经过以手术治疗为主的治疗措施，多数患者预后良好。但子宫内膜癌患者存在不同的发病机制和肿瘤生物学行为，因此对全部患者均采取腹腔镜下全子宫+双附件切除+淋巴结清扫的手术就显不妥。应根据患者及肿瘤的不同情况采用不同的手术治疗方案，开展个体化的精准手术。岁末之际，妇产科在线有幸邀请到首都医科大学附属北京友谊医院王志启教授分享子宫内膜癌手术治疗进展。

1、关于根治性/改良根治性子宫切除

对于IA2-IIA期的宫颈癌，常见的手术方式为根治性/改良根治性子宫切除。过去认为，对于累及宫颈的子宫内膜癌，也应采取类似于宫颈癌的手术范围，即进行根治性/改良根治性子宫切除。1993年，Gynecol Oncol发表了一项研究，该研究对子宫内膜癌患者进行了回顾性分析。这些患者在进行宫颈搔刮术（ECC）、宫颈活检、锥切或术后病理检查时，提示宫颈受累，临床分期或手术病理分期为II期。其中，33例RH患者的5年生存率为86%，而37例TAH的患者则为77%。这表明RH患者获得了更好的生存结局。

2001年，IJGC发表了一个对203例子宫内膜癌患者的回顾性研究。该研究发现，单纯子宫切除患者的总复发率为17.6%，而根治性子宫切除仅为7.4%，其中单纯子宫切除患者阴道复发占34.8%，而根治性子宫切除患者中无阴道复发病例。这两个研究都支持对于宫颈受累的子宫内膜癌患者采取根治性子宫切除的手术范围，但这两个研究均为小样本的回顾性研究。

Gynecol Oncol于2020年刊登了一个大样本回顾性研究，作者对2004至2015年间NCDB中7552例宫颈受累的子宫内膜癌患者进行回顾性研究，该研究中6750例（87.5%）接受的是单纯子宫切除手术（SH组），其他802例（10.5%）接受根治性/改良根治性子宫切除（RH组），生存分析显示两组的5年OS分别为76.9%和77.4%，RH组中根治性子宫切除和改良根治性子宫切除患者5年OS分别为80.3%和75.7%，这两组OS都没有统计学差异，提示对于II期子宫内膜癌患者，RH并没有使患者显示出生存获益。

该研究进一步分析了放疗对患者预后的影响，结果发现，RH联合辅助放疗、SH联合辅助放疗的5年OS分别为80.4%和79.9%，明显高于RH不联合放疗以及SH不联合放疗的患者（分别为73.8%和69.1%），提示不论何种子宫切除范围，联合辅助放疗患者的预后明显优于不联合放疗的患者，也就是对于II期子宫内膜癌患者应重视术后辅助放疗的应用。我们团队对术后病理证实为FIGO II期（FIGO 2009）的47例子宫内膜癌患者进行分析的结果也提示，SH与RH/mRH相比，患者的DFS和OS均无显著差异。

综上，考虑到RH并未显著改善宫颈受累的子宫内膜癌患者预后，且其手术创伤较大及术后病率较高，以及术前对于II期子宫内膜癌评估的准确性不高等原因，对于宫颈受累的子宫内膜癌，RH并非必须的子宫切除范围。NCCN指南2024第一版除怀疑宫颈受累的2型癌仍建议TH外，对怀疑宫颈受累的内膜样癌也建议TH为首选。

2、年轻患者卵巢的处理

子宫内膜癌手术传统上常规切除双侧卵巢。切除卵巢的考虑是基于可以切除内膜癌可能存在的卵巢转移病灶，切除同时发生的卵巢癌，预防随后继发的卵巢癌，以及对于雌激素依赖的子宫内膜癌去除雌激素来源。然而，年轻子宫内膜癌患者如果切除卵巢也存在一定的弊端，包括更年期症状、心血管疾病的发病率和死亡率增加、代谢性疾病增加、以及增加骨质疏松风险。因此，对于年轻的子宫内膜癌患者，是否可以保留卵巢这一问题受到了广泛关注。近年来，许多学者进行了相关的探索。

2009年有学者对1988~2004年SEER数据库中45岁及以下的3269例I期子宫内膜癌患者进行回顾性研究，其中402例（12%）患者保留卵巢，结果发现保留卵巢患者和切除卵巢患者的疾病特异性生存和总生存均无显著性差异（P值分别为0.26和0.14）。国内学者进行meta分析也提示子宫内膜癌患者保留卵巢对DFS和OS均无不利影响。当然，子宫内膜癌患者保留卵巢一定要经过仔细评估和慎重筛选。

有研究报道，符合年龄45岁以下、子宫内膜样癌、G1-2、无深肌层侵犯、淋巴结阴性的患者，其卵巢转移发生率极低，可作为保留卵巢的评估指标。因Lynch综合征等遗传肿瘤综合征患者，子宫内膜癌常发病较早，而这些患者也常常会同时或后续出现卵巢癌，所以对于年轻子宫内膜癌癌患者保留卵巢还需要考虑到这个问题。有美国学者对年轻子宫内膜癌患者保留卵巢提出术前评估和术中评估的两步骤评估方法，总体上也是尽可能除外卵巢存在内膜癌转移以及出现同期或随后继发的卵巢癌等可能。

综上所述，基于近年资料，对于年轻早期子宫内膜癌患者保留卵巢是可行的，可以提高患者生活质量，然而，为了确保患者的安全和治疗效果，需要多方面考虑、慎重评估，我们团队已开展综合评估下的个体化卵巢保留工作。

3、子宫内膜癌的手术途径

随着微创手术（MIS）的推广，子宫内膜癌的MIS也逐渐成为标准的手术途径。NCCN指南提出对于肿瘤局限于子宫的内膜癌，标准的手术应是通过MIS方式来完成；ESGO指南对于高危子宫内膜癌也首选MIS，肿瘤转移到宫体、宫颈和淋巴结以外部位情况才是MIS的相对禁忌。

指南如此建议是基于RCT研究基础之上，著名的LAP2研究，该研究选取1996.5~2005.9间2616例临床I期和IIA期子宫内膜癌，按1：2的比例随机分为开腹组和腹腔镜组，两组分别有920例和1696例纳入研究，中位随访59个月，2181例仍存活，309例复发（210例腹腔镜、99例开腹），350例死亡（229例腹腔镜、121例开腹）。

分析发现，腹腔镜手术和开腹手术的3年复发率分别为11.4%和10.2%，HR=1.14%，估计5年两组的总生存率几乎相同，约为89.8%。随着关于宫颈癌MIS的LACC结果公布，有学者对子宫内膜癌手术途径产生疑问，并进行探索。有学者通过对420例子宫内膜癌患者进行回顾性研究发现，II期患者接受腹腔镜治疗，其无进展生存期和总生存期受损，HR分别为8.86和6.36。

2023年底有学者报道对NCDB数据进行分析，认为II型子宫内膜癌进行MIS，可能通过缩短手术与化疗间隔，从而改善患者的预后。我们团队初步研究发现子宫内膜癌患者肿瘤的MSI特征影响不同手术途径子宫内膜癌患者预后，即MSS患者MIS可能造成肿瘤预后受损，而MSI-H患者是否经MIS预后则无显著差异。我们根据患者肿瘤组织POLE突变、MSI-H、HRR通路基因突变等将患者定义为TMB-H组，该组患者经MIS预后无不良影响，而其他患者中TP53突变者接受MIS可能对预后不利，基于此，构建了手术路径筛选模型，随后又结合TCGA分型进行简化、结合免疫指标进行细化研究。目前我们团队正联合国内多家中心对P53突变型患者开展前瞻性临床研究，期待能够得出一定结果。

4、子宫内膜癌的前哨淋巴结活检

除上述问题之外，近些年来，为避免常规淋巴结清扫所带来的下肢淋巴肿等副作用，关于子宫内膜癌前哨淋巴结活检，国内外也进行了较多探索，在不同文章中已有很多叙述，我们团队的研究也提示子宫内膜癌淋巴结切除术并不改善患者预后、不减少淋巴结复发，前哨淋巴结活检对于低危子宫内膜癌患者具有较高的敏感性、特异性和阴性预测值。

尽管对于高危子宫内膜癌患者仍存在一些争议，但是越来越多的研究也在进行相应探索，前哨淋巴结在NCCN指南、ESGO指南以及美国GOG专家共识中均进行了推荐，并且前哨淋巴结超分期已经被纳入FIGO 2023分期中。当然，前哨淋巴结活检的适用范围以及超分期的意义等问题仍有待进一步探索，但选择性淋巴结切除或前哨淋巴结活检已成为内膜癌个体化手术的一部分。

总之，子宫内膜癌发病率逐渐升高，相关研究也越来越多，更多的资料提示子宫内膜癌患者之间存在明显的差异性，常规进行腹腔镜下全子宫+双附件切除+淋巴结清扫明显不符合子宫内膜癌的疾病特征，个体化的精准手术将成为子宫内膜癌手术的必然趋势。

王志启教授

医学博士，主任医师、教授、博士生导师，首都医科大学附属北京友谊医院妇产生殖中心主任、妇科主任

社会兼职：北京癌症防治学会妇科肿瘤精准治疗专业委员会副主任委员，北京围手术期医学研究会妇产科学分会副主任委员，中国抗癌协会肿瘤标志专委会妇科肿瘤专家学组常务委员，北京妇产学会妇科肿瘤精准医学分会常务委员，中国老年学和老年医学学会妇科分会委员，中国优生科学协会肿瘤生殖学分会常务委员，中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会妇科肿瘤学组委员，中国医药教育协会妇科专业委员会委员，中国自动化学会医学机器人专业委员会委员，中国医药文化协会女性健康文化分会委员，中国中医药研究促进会中西医结合妇产与妇幼保健分会委员。《中国妇产科临床杂志》、《现代妇产科进展》、《中国医药》、《中国癌症防治杂志》《机器人外科学杂志》等专业期刊编委。以第一或通讯作者发表中、英文论文70余篇。主要研究方向为子宫肿瘤。承担国家自然科学基金项目3项，国家重点研发项目课题2项，首发基金项目1项。获得北京医学转化创新大赛一等奖，参与的研究获中华医学科技奖一等奖、预防医学科技奖一等奖等奖项。