儿童病毒性毛细支气管炎的诊断和治疗

毛细支气管炎是一种婴幼儿常见的下呼吸道感染，是一岁以内儿童最常见的住院原因。毛细支气管炎的典型特征是小气道上皮细胞的急性炎症、水肿和坏死。常以鼻炎、咳嗽症状起病，并进展为呼吸急促、喘息、肺部啰音和鼻翼煽动。

病因

呼吸道合胞病毒（RSV）是引起毛细支管炎的最主要原因，在住院儿童的鼻咽分泌物中检出率大约为50%—80%，其他病毒包括人类鼻病毒、副流感病毒、偏肺病毒、腺病毒和冠状病毒。不同病毒感染的临床差异较难区分，混合感染可能会增加疾病的严重性。

发病机制

由RSV感染引起的免疫反应具有抵御感染和致病的双重作用，通常在4—6天的潜伏期后，病毒在鼻上皮细胞中复制增殖，导致鼻塞、流涕和喂养困难，发热见于50%的感染幼儿。同时，鼻咽部细胞坏死脱落，病毒向下呼吸道传播，导致下呼吸道上皮细胞坏死脱落、炎性细胞浸润、水肿、黏膜分泌物增加、纤毛破坏。细胞坏死脱落一方面加速了病毒的清除，同时也会引起呼吸道阻塞，诱发肺气肿和肺不张。

危险因素

许多住院治疗的足月儿并没有明显的危险因素，年龄可能是严重毛细支气管炎的唯一重要风险因素，大约2/3的住院患儿年龄都在5月龄以内。RSV性毛细支气管炎的住院患儿主要是出生后30-90天的婴幼儿，在这一时期，母亲来源的免疫球蛋白浓度开始下降，可能是易感疾病的主要原因。足月儿能从母体获得足够的中和性抗体，而早产儿获得的IgG抗体则较少，这也解释了早产是该病的重要风险因素。此外，早产伴随慢性肺病、先天性心脏病也可能导致严重毛细支气管炎的发生。

毛细支气管炎与哮喘

婴幼儿期的严重毛细支气管炎会增加哮喘的发生风险，特别是鼻病毒或RSV性毛细支气管炎。可能是因为生命早期的肺部炎症损伤导致了正常肺发育的改变，以及气道免疫应答功能的改变。有研究认为，毛细支气管炎和哮喘的发生有共同的遗传基础，包括涉及固有免疫、过敏反应、表面活性蛋白和炎症因子相关的基因的多态性。

支持治疗

目前并没有明确药物可以缩短疾病的病程或加速症状的缓解，同时由于缺乏有效的抗病毒药物，毛细支气管炎的治疗以对症支持治疗为主，包括氧疗、控制哮喘、营养支持。大多数患儿的预后良好，与治疗本身并没有关系。

美国儿科学会曾出版临床管理指南，以改善儿童毛细支气管炎的标准化诊断和治疗。该指南不推荐对患儿进行常规的胸片检查，不推荐常规进行病原学检测，不推荐使用支气管扩张剂、肾上腺素和糖皮质激素治疗儿童毛细支气管炎。可以考虑用3%的高渗盐水雾化改善轻中度患儿的症状；对于无酸中毒、氧饱和度＞90%的患儿，不推荐常规氧疗；不推荐常规使用抗生素，但应保证足够的营养和水分供给。

免疫预防

帕利珠单抗是直接抗RSV表面融合蛋白的人源化单克隆抗体，基于大规模的随机双盲临床试验证实，能使早产儿RSV感染住院率减少5.8%。推荐早产儿（＜29周）、伴随慢性肺疾病的早产儿（＜32周）、存在发绀的先天性心脏病儿童进行免疫接种，可预防和减少喘息的反复发作，降低RSV感染的发病率和住院率。

参考文献：

（1）Meissner HC. Viral Bronchiolitis in Children. N Engl J Med. 2016 Jan 7;374(1):62-72.

（2) Ralston SL, et al. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics. 2014 Nov;134(5):e1474-502.