糖网科学防治：中西融合，糖网防治再添新“利器”！

中国是糖尿病大国，目前已经成为全世界糖尿病患病最多的国家。其中，糖尿病视网膜病变（简称糖网）是糖尿病微血管病变最为严重的并发症之一，且已成为致盲的主要因素，严重影响着患者的生存质量。

为进一步提升公众对于糖网的重视程度、提高糖网治疗的可及性，降低糖网患者的致盲率，好医生特策划推出《糖网科学防治，百家先行》系列专题访谈栏目。本期专题访谈特邀请安徽中医药大学第一附属医院方朝晖教授、安徽医科大学第一附属医院廖荣丰教授、新疆维吾尔自治区人民医院刘黎明教授分享糖网防治的临床诊疗策略。

方朝晖教授：MDT是糖网诊疗的主要有效框架，中医药多靶点起效尽显优势

目前，糖尿病呈高发态势，糖网等糖尿病常见的微血管病变患者数量激增。不仅如此，很多糖尿病患者并不知晓自身患有糖尿病，对于糖网等起病隐匿的微血管并发症知之甚少。有数据显示，我国50%以上的糖尿病患者未被告知定期眼底检查，更有近70%从未接受规范的眼科治疗。方朝晖教授认为，导致这一现况的原因，一方面在于对糖网的认知不足；另一方面，大多数基层医疗机构并不具备糖网的诊疗条件，造成很多糖尿病患者不能进行早期糖网筛查。

近年来，随着多学科诊疗（MDT）不断深入，内分泌科、眼科等多科室协作进行糖网的科普、健康宣教、定期筛查，公众对糖网的认知已大有改观。具体而言，在过去单纯的健康管理、降糖治疗等过程中，配合中医治疗，可获得更好的临床效果，达成“温和降糖”、保护微血管、改善微循环障碍的效果。

方朝晖教授表示，对于糖网治疗，首先降糖是硬道理，控制病变的诱发因素；其次是微血管保护，从糖网的病理机制入手改善，中医药在糖网治疗这两个关键环节均可发挥优势。相比单纯治疗，配合中医药治疗的“温和降糖”更安全，且具有类似血管“支架”的保护作用，从而能够稳定有效的延缓糖网的发生发展。此外，从中医治未病的理念出发，筑牢糖网防治的三级防线，可以有效将糖网防治关口前移，防治重心下移，将糖网防治转移到以筛查为重点。

有研究显示，随着糖尿病病程的延长，糖网的患病率明显升高。早期筛查可大大延缓糖网从非增殖期发展到增殖期的发生发展。方朝晖教授团队跟踪观察3000余例患者发现，早期积极配合中医药治疗，把握好治疗时机，最终可明显减少视网膜病变患者的数量。由此可见，中医药在糖网的治疗过程中发挥着积极作用。

中医认为，糖网属于消渴目病范畴，其病机特点为病程日久，导致机体气血亏虚，目精无以儒养，因此在消渴整体基础上，糖网还具有目病的特点。因肝开窍于目，糖网早期的病变典型表现为肝气不足或者是肝肾阴虚，进一步发展就会导致肝肾亏虚，同时伴有血瘀，因病久入络，淤血阻络，日久产生筋脉瘀阻，而发生在目部就会导致视物模糊、眼部干涩胀痛、见风流泪以及视力明显下降等。随着病情继续发展，最终会出现肝肾的阴阳两虚，这与整个机体消渴病的发生发展病机特点一样，一般发展到阴阳两虚阶段往往治疗起来比较困难，这个阶段，属于糖尿病郁、热、虚、损中损的阶段。

值得注意的是，在糖网的治疗过程中应警惕糖网的诱发因素，比如血糖大幅波动，会使视网膜血管内皮氧化应激损伤，造成局部微炎症，形成血栓前状态，影响眼部血液循环。而在控制血糖波动等糖网诱发因素方面，配合中医多途径、多靶点、多系统的防治作用，可帮助患者获益最大化。

谈及中医药未来在治疗糖网的过程中可能拥有哪些突破点时，方朝晖教授认为，中医药治疗糖网的突破主要体现在“多种作用、整体调节”。

其一，中医药在治疗过程中可实现协同降糖，强化降糖效果，从而还能够减少西药的使用剂量和种类，降低药物不良反应发生率；

其二，通过中医药早期干预，可改善糖网视物模糊、双眼干涩、发痒、见风流泪等不适症状；

其三，配合中医治疗可延缓糖尿病相关并发症，比如复方丹参滴丸等中医药对糖网具有多途径、多靶点的作用特点，可能通过影响细胞代谢、抗炎、促进血管新生、免疫调节等途径发挥对糖网的治疗作用；

其四，中医药可以配合疾病的不同发展阶段辨证施治，糖网是一个渐进的过程，不同的发展过程具有不同的表现。比如肝肾阴虚可通过滋补肝肾进行改善，发展至气阴两虚，可通过益气养阴进行调整；阴虚燥热，可通过滋肝补肾治疗；

其五，在糖网防治的各阶段，中医药均能发挥良好的保护及治疗作用。

方朝晖教授认为，中医药与互联网最易碰撞出“火花”，建立大样本模型，对糖网风险进行评估预判，尤其是糖网早期评估，收录糖网高风险人群基因型特点，建立大样本的生物样本基因库，然后结合中医宏观和西医微观辩证治疗，可提高糖网的治疗疗效。

谈及复方丹参滴丸最近新获批糖网治疗的适应证，方朝晖教授指出，复方丹参滴丸作为民族企业创新药物，实际上在临床上已应用多年，最早用于冠心病，在临床应用的过程中发现，该药物的作用靶点不仅在于心脏，同时还可以作用于眼部视网膜、肾脏等部位，通过综合调理作用发挥治疗糖网的效果。目前，复方丹参滴丸已被纳入相关指南，成为了糖网推荐治疗药物。

方朝晖教授介绍，从复方丹参滴丸的组方和制作工艺来看，复方丹参滴丸组方简单，制作工艺更为先进。同时，医生患者对该药物更为熟悉，接受程度更高。中医药组方讲求君臣佐使，在复方丹参滴丸的组方来看，君药为丹参，具有抗血小板聚集，降低全血比黏度，可改善微循环；丹参从中药药理来看，有滋补作用，同时具有脂溶性作用；而其丹参酮成分则具有活血化瘀功效，可被用于开发成多种剂型。三七作为臣药，具有双向调节血液凝聚性，可以达成活血而不出血，止血而不留瘀的效果，同时还具有降低局部炎症、抗炎的功效。冰片作为佐使药，能快速起效，扩张血管，增加局部血氧供应，促进君臣药进入血清和血脑屏障，促进药物吸收，同时还有镇痛效果，缓解眼睛干涩、发热、疼痛等不适。上述三味药一起应用，多靶点、多途径综合起效，提高治疗效果。

廖荣丰教授：中西医结合，闭环治疗糖网

糖网已成为一种慢性进行性的致盲性眼病，严重影响糖尿病患者的生活质量。而早期筛查、早期诊断对防控糖网具有关键作用。廖荣丰教授解释说，糖网起病隐匿，早期并无明显不适，极易被忽略，需要通过眼底筛查发现，当患者出现视力下降，往往病情已发展至黄斑水肿或者增殖型阶段，且具有不可逆性，患者很难恢复视力。因此，早期筛查对糖网诊疗意义重大。

此外，定期对糖尿病患者进行眼底筛查，早期发现无明显视觉症状的视网膜病变，并及时治疗威胁视力的糖网，从而降低致盲和视力损伤尤为重要。廖荣丰教授表示，对于不同类型的糖尿病患者，筛查起始点和频率不同。对于青春期前（含青春期）诊断的1型糖尿病（T1DM）患者，从发病开始每年需要筛查一次；青春期后（12岁后）发病的T1DM患者，五年内筛查，筛查以后每年要定期的筛查。

对于2型糖尿病（T2DM）患者，因为T2DM起病多与饮食结构和生活水平相关，早期不易被发现，其确诊时间并不是起病时间，因此T2DM患者一旦确诊就应该行全面眼底检查，然后根据眼底情况确定眼底筛查频率，一般需要半年到一年定期做眼底检查。一旦出现黄斑水肿，要及时进行药物干预治疗或其他手段介入治疗。

令人欣喜的是，近年来，糖网日渐受到广泛重视，糖网防控有所改善。廖荣丰教授介绍，从2018年开始，安徽医科大学第一附属医院牵头成立中国糖网筛防工程安徽省委员会，成为安徽省唯一“糖网防治省级示范中心”。安徽医科大学第一附属医院内分泌科、眼科联合进行糖网防治工作，成立了糖网筛查中心，同时将糖网筛查工作推进到社区医院，定期为社区患者进行眼底照相检查，当发现眼底存在异常患者，及时转诊到眼科进行进一步治疗。目前，除了内分泌科、眼科外，老年科也会定期“下沉”到社区，对老年慢性病患者进行眼底照相检查。

随着糖网的治疗技术日新月异，谈及复方丹参滴丸新获批糖网适应证，廖荣丰教授表示，作为“老药”，医生、患者对复方丹参滴丸相对熟知，应用接受度较高。从药物的效果来看，复方丹参滴丸可以改善患者微循环，对糖网具有一定的治疗作用，同时对于合并心血管疾病的糖尿病患者，还可以多重获益，尤其在糖网早期阶段，可为糖网防治提供更为闭环的治疗选择。

刘黎明教授：注重早期筛查，把握糖网治疗的关键时刻

近年来，糖尿病的高发促使糖网患者数量激增，目前糖网已成为工作年龄人群视力损伤和失明的主要因素之一。刘黎明教授强调，早期筛查是糖网防控的关键一环，在糖网患者的首诊过程中，要重点做好眼底筛查，明确患者的糖尿病患病史，并依此为患者制定相应的定期检查计划。

尤需值得关注的是，患者教育在糖网致盲的防治方面发挥着关键作用。《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2022年）》明确，对于无DR的糖尿病患者，建议其每年接受一次DR筛查。充分告知及时干预对于有效治疗DR的重要性；对于DR患者，告知患者维持接近正常的血糖和血压水平以及控制血脂的重要性，可与内分泌科医师或其他内科医师沟通检查结果以确保有效的患者教育；对于低视力患者，提供低视力功能康复治疗和社会服务。

目前，已证实糖网主要的病理生理改变为视网膜微循环结构和功能出现紊乱，微循环障碍是糖网发生发展的重要机制。随着病程延长，糖网的微循环障碍也在不断进展、加重。改善微循环药物如何为不同病程的糖网患者带来获益？刘黎明教授表示，《糖尿病微循环障碍临床用药专家共识（2021年版）》建议，DR早期需重视微循环的改变，尽早启用改善微循环的药物。最近新获批的适用于糖网治疗的复方丹参滴丸，相当于“老药新用”，此前每天三次，每次10粒，可用于治疗心血管疾病，而目前已被证实每天三次，每次20粒，连续使用半年可用于改善眼部血管微循环，且复方丹参滴丸的费用相对合适，很多患者都能够用得起，可及性强，是糖网早期治疗不错的选择。

参考文献：

[1] 杨晓慧,胡爱莲.《糖尿病视网膜病变分级诊疗服务技术方案》解读."中华全科医师杂志16.8(2017):2.

[2] 杜军辉.中华临床医师杂志,20115(24):7361-7363．

[3] 中华医学会眼科学分会眼底病学组 中国医师协会眼科医师分会眼底病学组李. 我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2022年）　−基于循证医学修订. 中华眼底病杂志, 2023, 39(2). doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20230110-00018.

[4] 中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会.糖尿病微循环障碍临床用药专家共识（2021年版）[J].中国医学前沿杂志(电子版).2021.13(4):49-57．