糖尿病患者的术前评估，你真的做好了吗？

『糖尿病』是一种慢性涉及多系统的疾病。据估计，其发生率占总体人群的2%～5%，其中大约有50%的糖尿病患者需要经历手术和麻醉。

糖尿病是围手术期并发症发生率增多的原因之一，糖尿病患者在接受手术时，麻醉和手术可加重病情，其中病情严重或术前控制不满意的患者，可能发生糖尿病性酮症酸中毒、循环衰竭，甚至死亡。

长期以来，人们一直认为合并糖尿病会增加围手术期风险，但在不需要 术后进入ICU的患者中，流行病学调查并不支持这个观点。

靶器官损害对围手术期的影响比糖尿病本身对围手术期的影响更严重。因此，麻醉医生在术前应详细评估糖尿病患者的基本情况以及各个系统的功能状态，以改善患者可以处于最佳状态。

糖尿病的定义

糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗，引起碳水化物、脂肪及蛋白质代谢紊乱的综合征，表现为血糖增高和/或出现尿糖为特征的慢性全身性疾病，分型见下表。

糖尿病晚期患者可出现广泛的微循环及大血管病变，导致双目失明、肾功能损害、肢端坏死、心脑血管病变等。

图表1 源自参考文献

术前评估

原则上，术前应详细了解患者的糖尿病类型，是否有低血糖、酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷等病史；了解病程的长短、血糖最高水平、现在控制血糖的方法（饮食、口服降糖药、胰岛素）、所用药物剂量以及用药后血糖的控制情况。具体的评估指标如下。

『筛查空腹或随机血糖』

糖尿病患者检测空腹和餐后2h血糖。

『糖化血红蛋白』（HbA1c）

反映采血前三个月的平均血糖水平，可用于评价长期血糖控制效果，预测围术期高血糖的风险。HbA1c还可用于鉴别糖尿病和单纯应激性高血糖，发现术前未诊断的隐匿性糖尿病。

单纯应激性高血糖者HbA1c应＜6.5%。贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1c测量的准确性。HbA1c升高是围术期死亡率和并发症发生率的独立危险因素。

建议糖尿病患者术前4～6周内检测HbA1c。HbA1c≤7%提示血糖控制满意，围术期风险较低。文献报道至少1/4～1/2的糖尿病患者未得到诊断和治疗，这些患者可能合并未治疗的微血管和大血管并发症，围术期死亡率和并发症发生率可能比已知糖尿病者更高。

对于既往无糖尿病病史者，术前随机血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）建议筛查HbA1c；如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、血管外科、神经外科、骨科、创伤外科、器官移植等高危手术者，也推荐术前筛查HbA1c。

另外，糖尿病患者手术期间的主要危险因素来自糖尿病所引起的靶器官疾病：心血管功能障碍、肾功能不全、关节软组织异常（颈部活动受限、伤口愈合能力差）、白细胞生成不足以及神经病变。术前评估的重点应放在心血管系统、肾脏系统、肌肉骨骼系统、神经系统。

『心血管系统』

糖尿病患者围手术期各种心血管疾病的发生率和死亡率是非糖尿病患者的 2~3 倍，包括高血压、冠心病、外周动脉疾病、心脏收缩和舒张障碍、心力衰竭等。

合并高血压时常使用血管紧张素转化酶抑制剂或β受体阻滞剂，当患者出现低血糖时，可能出现严重的心动过缓，麻醉药物可能增强β受体阻滞剂的作用。使用利尿剂（尤其排钾利尿剂）时，应注意轻微的酸中毒都可导致全身钾丢失，应密切监测血钾。

合并冠心病、缺血性心脏病和外周动脉粥样硬化时，手术和麻醉期间血流动力学波动较大，必要时考虑做负荷试验。

已发生自主神经病变，应警惕无症状性心肌缺血的出现。术前心血管系统自主功能监测是合并冠心病的糖尿病患者围手术期风险评估的重要组成部分。β1受体阻滞剂可降低合并冠状动脉疾病的糖尿病患者的围手术期发病率和死亡率。

『肾脏系统』

大约30%-40%的I型糖尿病患者和5%-10%的II型糖尿病患者发展为终末期肾病。临床表现为高血压、蛋白尿、周围水肿、肾小球滤过率进行性降低。应该注意的是，肾功能不良的糖尿病患者，其代谢胰岛素的能力减低，胰岛素用量需减少。

『肌肉骨骼系统』

糖尿病患者可出现因蛋白的非酶糖基化和胶原蛋白的异常交联而致的颈部关节活动受限；还会出现后颈部和上背部（糖尿病硬肿症）僵硬、木质感、非凹陷性水肿，可增加气管插管难度。

合并关节强直综合征：机制上尚不清楚，可能与长期的高血糖诱发非酶性的糖基化作用使结缔组织胶原蛋白连接结构异常有关，当颈椎关节受累时，颈椎活动受限。术前应详细评估颈部活动情况、气道分级，及早发现可疑困难气道。

『神经系统』

糖尿病自主神经病变（DAN）可累及多器官造成功能障碍。临床表现为：静息状态下心动过速、体位性低血压、便秘、胃轻瘫、无汗症、神经血管功能障碍等。

代偿性交感神经反应的丧失可干扰血流动力学异常的察觉和治疗，麻醉和手术的风险增加。病变累及运动神经时，严重者可能对肌松剂的反应出现异常。

因此，术前应评估心血管自主神经功能（心电图 R-R 变异性检测、Valsalva 试验、体位血压测量试验）、胃排空情况（对乙酰氨基酚试验）、外周神经病变情况（感觉神经麻木程度和范围、运动神经障碍程度）。

『手术种类』

除了以上对各系统的评估，还应注意手术种类对麻醉处理的影响不同。手术可引起机体的应激反应，导致高血糖并激活交感神经系统并释放儿茶酚胺、皮质醇、生长激素等。这可能使控制良好的糖尿病变成显著的高血糖，甚至酮症酸中毒。

手术还可降低机体胰岛素的敏感性，即手术中出现的胰岛素抵抗。应激性反应大的手术，应增加胰岛素用量，如甲状腺或腹腔手术、大的骨折创伤、感染脓肿切开引流术等。合并酮症酸中毒、高渗性昏迷，应禁止行择期手术。

据统计，由糖尿病本身引起的死亡例数已明显减少，而糖尿病的慢性并发症已成为糖尿病患者的主要死亡原因。因此，麻醉医生应重视各系统的术前评估，保证患者处于最佳的术前状态。

参考文献

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