PCI时，当心冠脉穿孔！
2016-12-23 医学界心血管频道 Doc Kim 医学界心血管频道 Doc Kim
导读 冠脉穿孔：防范于未然，预防最重要！ 冠脉穿孔是一种比较少见，但死亡率极高的心血管介入并发症，它的表现为造影剂从局部撕裂的血管壁持续外渗。冠脉穿孔常见于PCI治疗过程中，发生率在0.19%~0.59%;而冠脉穿孔相关的死亡率可以高达7%~17%。 发生冠脉穿孔的危险因素： (1)患者的自身因素：高龄、女性和陈旧性心肌梗死; (2)病
导读 冠脉穿孔：防范于未然，预防最重要！
冠脉穿孔是一种比较少见，但死亡率极高的心血管介入并发症，它的表现为造影剂从局部撕裂的血管壁持续外渗。冠脉穿孔常见于PCI治疗过程中，发生率在0.19%~0.59%;而冠脉穿孔相关的死亡率可以高达7%~17%。
发生冠脉穿孔的危险因素：
(1)患者的自身因素：高龄、女性和陈旧性心肌梗死;
(2)病变相关的危险因素：钙化病变、慢性完全闭塞病变、成角病变、迂曲病变、长病变和心肌桥;
(3)术者操作：指引导管操作不当、使用特殊器械(如斑块旋磨或旋切术、切割球囊)、使用亲水涂层导丝或者强硬度导丝、支架过大或释放压力过高、术者经验不足等。
冠脉穿孔的原因：
(1)导丝相关的冠脉穿孔常发生于采用亲水涂层或中等以上硬度的导丝，对偏心、分叉或闭塞病变进行操作时;
(2)球囊相关的冠脉穿孔经常与球囊尺寸过大或加压压力过大有关，并且经常发生在偏心和伴钙化的病变处;
(3)支架相关的冠脉穿孔，血管内超声研究发现，经常见于偏心的点状钙化病变，支架释放或球囊后扩张时的压力对于斑块和血管壁不均匀，支架相对钙化处的反作用力作用于较薄的血管壁，导致血管壁穿孔。
冠脉穿孔的预后与诊断和处理的速度相关，因此，早期识别对介入医生而言非常重要。
(1)从症状上识别：患者常见的主诉为突发的胸痛、胸闷、呼吸困难、头晕，不典型症状表现为烦躁、恶心、出冷汗等;
(2)从体征上识别：冠脉穿孔后由于血液快速漏入心包腔内，导致急性心脏压塞，常引起严重的血流动力学障碍，血压骤降，收缩压<90 mmHg，颈静脉怒张，心音遥远，可有面色苍白，皮肤湿冷，心率先增快后减慢，奇脉，中心静脉压升高。有的患者可发生心脏骤停;
(3)从辅助检查识别：超声心动图检查，是诊断心包积液的金标准;胸部X线透视，是确认心包积液的重要方法;
(4)从血管造影识别：首先表现为造影剂外渗，造影发现造影剂经手术血管靶病变部位涌出，并滞留在心包腔，证实为冠脉穿孔。
防范于未然，冠脉穿孔可导致严重的急性心脏填塞甚至导致死亡，因此预防冠脉穿孔对于每一名介入医师都至关重要。
术前准备：
术前需要对每一名患者的病情有详细的了解，对预后做充分的评估，例如手术前常规行胸正位X片检查、测定出血时间、凝血时间和血型。
同时，有些内膜下钙化在造影下不一定可见，术前可行冠脉CTA了解血管情况。导管室除配备常规的抢救药品外，还需要准备心包穿刺及心包切开引流包。
术中操作：在病变血管严重钙化、迂曲、病变弥漫等血管条件差的情况下，应轻柔操作导丝、导管，术中不可用力硬送或硬拉，避免导丝和导管对冠脉造成损伤，时刻掌握导丝及导管走向。
此外，当导丝在冠脉内前进时应使用旋转力;始终保持导丝头部有一定的活动空间，勿将其头端置于最末端血管床，导丝通过病变后，头端前进受阻提示心内膜下走行，应回撤并重新放置导丝;在没有完全确定导丝进入确切部位前，不能盲目地进行球囊扩张、旋磨。使用硬导丝或亲水导丝开通CTO病变后，宜先换回较软的常规导丝，再继续余下操作。支架后扩张应采用非顺应性球囊，使用直径偏大的半顺应性球囊进行高压扩张极易导致穿孔。放置支架或选择后扩张球囊时，其直径与血管比值应接近1.0。
同时，术中切忌只关注病变不关注患者，只关注导丝、导管操作，不关注血压、心率变化。操作中应仔细观察每一次造影结果，及时发现容易忽视的小穿孔和远端穿孔。对于术中容易出现冠脉穿孔的患者，术后应停用IIb/IIIa拮抗剂，防止导丝所致小裂口因抗凝药物导致穿孔无法自行封堵，继而出现PCI术后延迟性心脏压塞。
对于术前已充分抗栓患者，且血栓负荷不重的患者，可考虑不使用IIb/IIIa拮抗剂。为防止支架内急性血栓形成，双联抗血小板不应停用。
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