运动与感觉神经分离阻滞的理论基础

2015年，耶鲁大学麻醉科Barash博士等通过严谨、专业的纳入与排除标准，对1846年至1987年期间已发表的研究进行检索、收集、评价等，最终选择出20项改变“游戏格局”的研究发现，其中包括乙醚用于全身麻醉、局麻药、分娩镇痛、ASA分级等。当然，再过一些年将范围扩大，譬如多模式镇痛与精准麻醉等理念一定会列入其中。

在如此多的成就中，“分离阻滞”一定是很闪耀的那颗星，因为“分离阻滞”是集局麻药，多模式镇痛及精准麻醉的集大成者。

『分离阻滞』与『分离麻醉』看似近亲，实际上却相隔遥遥。

“分离麻醉”指的是应用临床剂量的氯胺酮后产生的一种独特的麻醉状态，表现为木僵、镇静、遗忘和显著镇痛。注药后先有全身麻木、失重和悬空感，继而表情淡漠、神志消失。诱导期肌张力増加，眼球震颤，入睡后眼睁开呈凝视状。这种特性在临床上无特殊适用性，缺乏临床实用价值。

“分离阻滞”指的是局部麻醉药的敏感性随神经纤维的轴径、有无髓鞘、神经功能及基础放电频率的不同而变化，甚至产生运动与感觉神经分离，最为常见的是『可行走的硬膜外镇痛』，除此之外还有广泛开展的外周神经阻滞。

哈佛医学院Nancy教授等在1989年率先尝试使用超低剂量的局麻药混合制剂用于分娩镇痛，并选择产妇的行走能力作为衡量运动阻滞程度的指标。到今天，依然有许多学者在如何满足镇痛效果并最低程度影响运动能力的上开展研究，如王秋筠教授研究了超声引导下罗哌卡因股神经阻滞感觉运动分离的半数有效浓度，Riyong Zhou研究右美是否可以延长罗哌卡因的运动与感觉神经分离的时间。

为什么会产生这种奇特的现象？

一切都得从源头，也就是神经上说起。

神经从分布上来说，分为『中枢神经系统』和『外周神经系统』。

外周神经系统又分为『躯体神经系统』和『内脏神经系统』。

躯体神经分布于体表、骨、关节和骨骼肌。

内脏以外的躯体神经可以分为『躯体感觉神经』和『躯体运动神经』。

除了躯体神经系统以外，外周神经系统还有非常重要的内脏神经系统。

内脏神经系统主要分布于内脏，以及心血管和所有的腺体。

同样的内脏神经也分为『内脏感觉神经』和『内脏运动神经』。

内脏运动神经又有两套支配系统，分别是『交感神经』和『副交感神经』。

当各自发挥功能时执行相似的模式，也就是常说的感受器—传入神经—中枢神经—传出神经—效应器。

躯体神经系统 

躯体感觉神经将皮肤和运动系统的感觉冲动传入神经中枢，然后神经中枢系统经过分析再将神经冲动通过躯体运动神经传出，支配骨骼肌运动。

内脏神经系统 

内脏感觉神经将内脏，心血管，以及腺体所有的感觉冲动传入神经中枢，然后神经中枢通过分析将指令通过内脏运动神经传出从而支配心肌、平滑肌，以及腺体分泌。

理顺正常的神经分布组成及功能发挥模式后还有微观结构，也就是神经的组成，这决定了不同神经对局麻药的反应差别。在常见的分娩镇痛或是外周神经阻滞产生的感觉与运动分离中，都是作用于周围神经，因此此处只分析周围神经的特性。

周围神经纤维分为A类、B类（均为有髓鞘）以及C类（无髓鞘）神经纤维。疼痛经Aδ类和C类神经纤维传导，运动主要由Aα神经纤维传导。不同纤维的功能，微观结构及对局麻药的敏感性见下图：

表1不同纤维的功能，微观结构及对局麻药的敏感性

从图中筛选出几个重点：

01 无髓鞘的感觉和交感纤维对局麻药敏感，有髓鞘的运动和本体感觉纤维，对局麻药敏感性差。

所以阻滞顺序为：自主→感觉→运动和本体感觉。

具体顺序为：交感神经→冷觉→温觉→温度识别觉→钝痛觉→锐痛觉→触觉消失→运动神经→本体感觉的顺序依次消失；

02 周围神经纤维中，负责痛觉传递的Aδ及C类神经纤维对局麻药的敏感性更高，而负责运动的Aα神经纤维对局麻药的敏感性较低；

03 细纤维对局麻药的作用比粗纤维更敏感。负责痛觉传递的Aδ及C类神经纤维轴径较细，而负责运动的Aα神经纤维轴径最大，因此局部麻醉药会导致温度感觉丧失的有序进行，其次才是本体感觉、运动功能；

04 时相阻滞提示，基线放电频率高的神经纤维对阻滞更为敏感。感觉神经与运动神经相比放电频率更高，因此感觉神经时相阻滞表现更明显；

05 以常见的罗哌卡因为例，由于pKa高、脂溶性低，因此会优先阻断负责传递疼痛的神经纤维（Aδ类和C类神经纤维），而不是运动神经纤维（Aα神经纤维）。

讲到这里，在神经分布组成及微观结构上已经解释清楚为什么会产生感觉与运动分离。站在罗哌卡因的视角，经历整个过程就是：当罗哌卡因缓慢进入硬膜外腔或蛛网膜下腔，暴露在罗哌卡因面前的是各式各样的神经纤维，这些神经纤维各自不同的生理学特性决定了对罗哌卡因的不同敏感性。随后通过抑制电压依赖性钠离子通道来抑制神经冲动的传导，发挥阻滞神经的作用。

首先内脏运动神经中的交感神经被阻滞，血管张力降低导致血压下降，阻滞不到的压力感受器（颈动脉窦与主动脉弓）反射性提高心率。

随后躯体感觉神经，内脏感觉神经逐一被阻滞，而躯体运动神经最终被保留。

伴随超声引导下神经阻滞的开展与ERAS理念多年的推广，利用局麻药感觉与运动分离特性，外周神经阻滞中保留运动功能在不同人群、不同术式、不同神经的半数有效量（ED50）和95%有效量（ED95）值得探索。

参考文献

[1]Barash P, Bieterman K, Hersey D. Game changers: the 20 most important anesthesia articles ever published. Anesth Analg 2015;120(3): 663-70.

[2]彭丽,张琦,张亚辉,等. 超声引导下罗哌卡因股神经阻滞感觉运动分离的半数有效浓度[J]. 中华麻醉学杂志,2020,40(4):455-457.

[3]Bao N, Shi K, Wu Y, et al. Dexmedetomidine prolongs the duration of local anesthetics when used as an adjuvant through both perineural and systemic mechanisms: a prospective randomized double-blinded trial. BMC Anesthesiol. 2022 Jun 7;22(1):176.