美国远程医疗政策全面松绑 报销问题仍有瓶颈
2017-06-10 陈欣 动脉网
本文带您深入了解得克萨斯州远程医疗法案的历史和沿革，以及法案的通过对于得州、远程医疗行业乃至整个美国的意义。
2017年5月27日，德克萨斯州（以下简称德州）州长Greg Abbott通过了该州的远程医疗立法法案（即参议院法案SB1107及众议院法案HB2697），废除了医生只能在与患者面对面接触之后，才能为其提供远程医疗服务的规定。
作为全美50个州中最后一个废除此项规定的州，德州远程医疗法案的通过使得一众远程医疗公司，如Teladoc、American Well、Doctor on Demand和MD Live等，得以将其远程视频业务扩展至全美市场。
但从严格意义来说，阿肯色州和爱达荷州的远程医疗运营仍然存在局限性，因为这两个州仍然对电话类远程医疗服务有所限制。
德州是全美第二大州，也是美国南方最大的州，该法案的通过， 其意义不仅在于为远程医疗打开一个新的市场，更重要的是让德州人民享受到更多元化的医疗服务。除此之外，这项法案也标志着Teladoc和德克萨斯医疗委员会之间两年多官司的结束，成为美国医疗行业中里程碑式的反托拉斯案例。
在这个历史性的时刻，互联网医疗资讯网站MobiHealthNews对德州远程医疗法案一路走来的历程进行了梳理。本文带您深入了解法案的历史和沿革，以及法案的通过对于德州、远程医疗行业乃至整个美国的意义。
Teladoc与医疗委员会的官司，诉讼开销一个季度高达700万美元
德州拥有大量农村贫困人口，远程医疗可以为这些人带来紧缺的医疗服务。从这个层面上来看，它其实不应该成为最后一个批准远程医疗业务的州。
Teladoc的首席执行官Jason Gorevic介绍道：“德州有35个郡没有任何家庭医生。该州的人口增长速度位居全美第一，但它的人均初级保健医生的数量却仅列倒数第五。医疗服务的获取在德州是个老大难问题。”
总部位于达拉斯的Teladoc自2005年就开始在德州开展业务。但在2010年，德州医学委员会通过了一项针对远程医疗的处方规则修订，要求医生必须与患者进行面对面问诊后，方能提供远程医疗服务。
医疗委员会和远程医疗公司对这一修订有着不同的解读。Teladoc和MDLive等公司认为，该规定仅针对视频类业务，便仅仅限制了视频服务，继续在德州提供电话类服务。然而，医务委员会却认为这些公司利用了语言上的漏洞，规定本身的意图是十分明确的，即禁止所有未经面对面问诊的远程医疗业务。
因此，当Teladoc通过电话继续为德州民众提供远程医疗服务时，德克萨斯医学委员会向他们发去了一封公开信，要求其立即停止提供任何服务。同时发布了一项应急规定，阐明了上个版本规定中对于电话和视频服务之间的任何歧义。Teladoc随之予以反击，认为该规定的制定没有遵循适当的程序，并对其进行了起诉。
这场官司在2015年4月愈演愈烈，一度有可能会直接告到最高法院。Teladoc根据反垄断法起诉医疗委员会，称其作为一个执业医师组织，限制远程医疗的发展能为其带来经济利益，医疗委员会不能通过这样旨在遏制其他竞争对手的规定。
官司耗时两年，Teledoc为此付出了巨大的经济代价。根据该公司2016年的公开财报显示，花在诉讼上的开销仅一个季度就高达700万美元。但Teledoc CEO Gorevic认为，这一切都是值得的，因为他们是在争取自己经营事业的权利，以及客户获取更好医疗服务的权利。另一方面，他们敢站出来挑战权威，侧面也彰显了自己在远程医疗行业的领导地位。
从官司的走向看来，一切似乎对Teledoc都较为有利。美国政府重要的反垄断部门——美国联邦贸易委员会（FTC）甚至向法院递交了倾向于Teledoc立场的“法庭之友”诉书。但最终双方都意识到绵延无休的官司只会两败俱伤，与其再向更高级的法院上诉，不如坐下来进行谈判。去年秋天，双方要求暂停案件审理，开始显示出了和解的征兆。
Gorevic最后表示，该法案的签署将彻底结束这场官司，因为已经“没有诉讼的必要了”。
远程医疗能解决医疗系统中问题，促进了立法进程
自2015年Teledoc开始与德州医学委员会打官司，两年来，人们一直在尝试用立法手段来结束官司并使双方达成妥协。
据美国远程医疗协会（ATA）国家政策资源中心主任LaToya Thomas透露，法律引导不仅是解决Teledoc和德州医学委员会之间矛盾的唯一途径，也是防止将来发生类似的冲突的必要之举。
Thomas 认为，德州的案件十分特别，因为它不仅仅涉及到医学委员会，还会牵涉到其他各种委员会。该州的顾问委员会曾经就想通过类似的规定，但幸而被阻止了。因此，必须要有州立法委员的参与。
德州电子医疗联盟的主任Nora Belcher则表示，早期立法尝试的条理混乱，无法在立法机关获得通过。因此，尽管已经提出了一系列旨在解决Teledoc案的法案，但由于它们都是从不同角度出发，彼此之间的内容大相径庭，很难真正起到作用。
在这种情况下，Belcher、Teladoc、医疗委员会以及一些其他利益相关者，包括医院和护理从业者们，开始坐到一起共同商议。他们试图在立法会开始的整整一年前开会，草拟出一项可以令所有人满意的法案。
事实证明，供应商们（指医疗服务提供方）的要求并没有太多：他们希望确保一个稳健的护理标准，不改变许可证的安排，阐明关于报销的事项，特别是医保计划不会为电话问诊或传真埋单。但立法机关不希望通过一项 “供应商法案”，而是将保护所有远程医疗服务提供者。本次通过的法案解决了所有这些问题。
Gorevic认为，最终能让德州和远程公司共同合作的根本原因，是从2010年至今人们对于远程医疗看法的转变。
他说：“政府的监管机构常常倾向于在变革中保护现状。德州就是这样的情况。如果新事物越能展现自己的价值，并采取措施确保平等，就越能够打破现状，使其开始适应创新。作为远程医疗市场的领导者，Teledoc能够推动这一进程。随着时间的推移，人们已经开始越来越了解远程医疗并不是一个充满噱头的新鲜玩意儿，而是能够解决医疗系统中的真正问题，并可以为德州人民带来巨大价值的行业。”
最终，法案在议会和参议院都获得了一致通过。本次通过的法案甚至还包含一些新颖的前瞻性规定，例如重新定义存储和转发技术，将云基础设施纳入其中等。但是，该法案也使德州成为禁止利用远程医疗进行堕胎的第20个州，显示出未来远程医疗的发展仍有不少挑战。
德州远程医疗的三个法案
在德州第185届立法会上，SB1107是得以通过的关于远程医疗的最重要法案。除此之外，该次立法会上还通过了以下3项远程医疗法案。
SB1633将允许在德州没有药店的地区使用更多的远程药店技术。另一项法案HB1697将为早产儿建立远程新生儿重症监护室(NICU)服务的捐赠计划。再有就是SB922，该法案将确保学校的远程医疗服务，能够获得医疗补助计划的报销。
除了SB1633之外，另两项法案都已呈至州长处。而远程药店法案目前正在和众议院和参议院之间进行和解。
对此，Belcher谈道：“今年对我们来说是一个令人惊喜的一年。去年我们提交了17项法案，只有2项得以通过。如果今年那4项法案中通过了3项，不仅仅将是一次结构性的胜利，而且十分具有象征意义。”
远程医疗在德州扩展业务，全美四家远程医疗公司看好
尽管目前的监管状态仍不算友好，但全美四家顶级的远程医疗公司都已经在德州建立起了一些的业务。Teladoc和MDLive根据自己对现有规定的理解，一直在运营电话类服务；American Well则与德州的医院合作，在医院随访时采用该公司的远程医疗服务，不会产生任何法律问题；心理类疾病一直不在规定的限制之内，所以Doctor on Demand得以一直在该州提供电话心理健康服务。
但是随着法案的通过，以上四家公司都将能够在德州以及全国各地推行远程视频服务。
Belcher说，德州是最后一个允许远程医疗公司在州内开展视频类服务的州。这对于这些公司来说非常重要，因为这意味着他们现在终于可以在全美所有州进行战略布局了。
在法案通过之前，American Well的态度显得最为谨慎。尽管如上文所述，该公司正在德州提供电话类服务，但公司首席执行官Roy Schoenberg仍强调，除非医学委员会明确支持远程医疗的其他业务方式，否则他们将不会扩展在德州的业务。他不无讽刺地说：“我们可不像那些试图钻文字空子的运营商，以为这么做或让医生这么做，不会被起诉。”
但是法案通过之后，American Well认为这不但有利于公司的直销业务，而且也有利于加强企业伙伴关系。Schoenberg说，此前由于医学委员会的规定，American Well没有在德州直接开展业务，而许多与其合作的全国性大型保险公司，如Anthem和United等，也受到影响无法进入德州市场。
刚刚通过的这个新法案为American Well和利用其平台的客户打开了门路，使其得以在德州提供各种服务。此前这些客户只能对患者进行随访，现在终于可以开放系统并利用上他们的全部功能。
Doctor on Demand 的首席执行官Hill Ferguson通过电子邮件告诉MobiHealthNews，在德州，他们已经长时间通过视频平台提供心理健康服务，也在这方面获得了成功。随着新法案的通过，他的公司将以心理健康业务为基础，逐步扩大到其他护理领域。
而MDLive的首席执行官Scott Decker则并不担心法案的通过，会使竞争更加激烈。他认为，MDLive已经在德州的电话服务市场建立起了一个稳定的患者群，而这些患者也不会轻易更换到别的视频服务。法案的通过让其能在德州有更广阔的施展天地，稳固的用户群就是该公司最大的净收益保证。
远程医疗发展面临的最大阻碍将是报销问题
德州远程医疗法案的通过是一次巨大的胜利，但这远远不是立法之路的终结。 ATA的Latoya Thomas指出，一些州的远程医疗情况不容乐观，例如康涅狄格州和罗德岛州仍有针对眼科的远程医疗限制性法案；阿肯色州仍有电话问诊禁令；爱荷华州物理治疗委员会新出台一项规定，只有持照理疗师才可以提供物理治疗的远程医疗服务。
Thomas也说，德州的立法胜利是很好的第一步，也是其他州的良好榜样。如果德州能做到这一点，其他州很有可能效仿。“我认为其他州应该学习德州经验，为当地的远程医疗开绿灯。”
Teladoc首席执行官Gorevic认为，各方都十分关注德州的远程医疗立法事件。德州立法机构的支持是对远程医疗价值的重要认可。此外，它还与华盛顿的积极行动交相辉映。
例如，2016年12月由奥巴马签署的《21世纪治疗法》，2017年5月刚在参议院金融委员会得以通过的《CHRONIC法案》（Creating High-Quality Results and Outcomes Necessary to Improve Chronic，创造改善慢性病的高质量结果和预后）等，都支持使用远程医疗来改善医疗体系。
另一方面，大多数人同意，接下来远程医疗发展面临的最大阻碍将是报销问题。正如MDLive 的首席执行官Decker 所说，下一个立法焦点将是在全美范围内，远程医疗在联邦医疗保险范围内门诊的医疗保险报销。而目前，即使在像德州这样实现了远程医疗平等性的州，其报销实际上仍非常困难。
American Well 的首席执行官Schoenberg认为，“平等性”在法律条文中看着很美好，但如果医生问到为患者提供远程医疗服务，能否收到钱的问题，答案则是一个尴尬的不确定。在Schoenberg看来，问题的根本原因是联邦医疗保险采取的骑墙态度。也许它在未来将会有所改变，但到目前为止，人们都还只能观望，不确定应该如何做才好。
当然，德州的远程医疗立法是一次伟大的胜利。涉事双方和立法者都可以庆祝这场罕见的立法双赢。特别是对于德州这个全美第二大州，能在这里赢得远程医疗发展的更大空间，对行业内的各家企业都是莫大的鼓励。
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