哪些患者要补液?烧伤、重症怎么补?这份补液攻略请收好!

2021-04-18 网络 网络

补液治疗是指液体(如葡萄糖水、生理盐水、电解质、胶体等)通过输液或口服进入内环境的治疗方法,以纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱和补充能量,恢复正常生理功能。

补液治疗是指液体(如葡萄糖水、生理盐水、电解质、胶体等)通过输液或口服进入内环境的治疗方法,以纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱和补充能量,恢复正常生理功能。

补液看似简单,实则是个“技术活”,我们便经常被科主任提问:

  • 哪些患者需要补液?该怎么补?

  • 重症患者如何安全补液?

  • 酸中毒患者如何补?

  • 心衰患者如何补?

  • 烧伤患者又如何补?

     

 为了避免“一问三不知”,总结这篇较为全面的补液攻略,供临床补液参考。

一.哪些患者要补液?

补液治疗主要应用于下列情况:

1、不能经口摄入或经口摄入不足,难以维持生理需要,如昏迷患者、食道严重狭窄患者等。

2、需要迅速补充有效血容量,如各种休克、脱水、失血、大面积烧伤。

3、危重患者的抢救治疗。

4、外科患者术中及术后。常用的平衡盐溶液有乳酸钠和复方氯化钠溶液(1/6M乳酸钠溶液1/3+复方氯化钠溶液2/3)、碳酸氢钠和等渗盐水溶液(1.25%碳酸氢钠溶液1/3和等渗盐水2/3)。

二.补液的液体有哪些?

1、晶体液(电解质)常用:葡萄糖水、糖盐水、等渗盐水、林格氏液、平衡盐液等;

2、胶体液常用:全血、血浆、右旋糖酐、羟乙基淀粉等;

3、碱性液体常用:5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠。

表1 补液常见液体及主要功能

▍特别提醒的是:

  • 0.9%氯化钠注射液为等渗等张液,可以较好地维持血管的血容量。

  • 5%葡萄糖注射液为等渗低张液,葡萄糖进入体内很快被氧化为二氧化碳和水,不能起到维持渗透压的作用,主要用于补充水分及供能。但是在糖代谢障碍(如高渗、糖尿病酮症酸中毒患者)中应谨慎使用。

三.补液四大经典秘籍

▍秘籍1:什么是量出而入?

在制定补液计划时,需要对患者的脱水表现进行估计,在患者就诊后,准确测量并记录失水量,以后的继续失水量就按照记录的失水量进行补充,丢失多少,补充多少,即量出为入。

  • 一般补液量为生理需要量+额外丢失量+继续丢失量;

  • 额外丢失量包括:呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量、高热皮肤散热出汗量等;

  • 继续丢失量包括:脱水利尿剂使用后尿量、插胃管等体液引流量、抽取胸腹水量等。

▍秘籍2:为何要先盐后糖?

一般先扩容,后调整电解质和酸碱平衡;扩容时,先晶体后胶体,体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血,需要用等渗的液体来补充。

原因看这里:葡萄糖注射液虽然也是等渗的(10%葡萄糖是高渗的),但进入体内后迅速被代谢为二氧化碳和水,达不到恢复血容量的目的,因此需要先盐后糖。

▍秘籍3:见尿补钾在何时?

脱水患者的钾的总量不足,但在缺水的情况下,血液浓缩,患者的血钾不一定降低;再额外补钾甚至可能使血钾升高,引发高钾血症。

因此,只有患者尿量达到40ml/h(1000ml/天)以上时,补钾才是安全的,此即见尿补钾。

▍秘籍4:先快后慢,速度几何?

补液速率遵循先快后慢的原则(当然抢救休克时速度应快),即先快速输入盐水使血压回升至正常,而再根据情况减慢输液速度。

通常60滴/分,相当于250ml/h。需注意的是心、脑、肾功能障碍者补液应慢,补钾时速度应慢。

四.3类特殊患者如何补液?

▍重症患者该如何补?

首先根据危重患者的实际情况选用不同的液体:

(1)扩容常用全血、血制品、右旋糖酐、羟乙基淀粉等胶体液及0.9%氯化钠注射液、葡萄糖氯化钠注射液晶体液等;

(2)热量补充常用:10%葡萄糖注射液等;

(3)纠正酸中毒常用:5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠等。

心、脑、肾功能障碍者补液均应慢;补钾时速度应慢;但抢救休克时速度应快,应用甘露醇脱水时速度应快。

在补液过程中密切注意观察以下指标:

(1)平卧时颈静脉充盈不明显,表示血容量不足;若充盈明显表示心功能不全或补液过多。
(2)血容量减少会导致心率加快,补液后脉搏逐渐恢复正常,表示补液适当;若脉搏变快变弱,则预示病情加重或发生心功能不全。
(3)中心静脉压(CVP):CVP是指右心房及上下腔静脉胸腔段的压力,它可反映患者血容量、心功能与血管张力的综合情况:
①CVP和血压同时降低,表示血容量严重不足,需要加快补液;
②CVP降低而血压正常,表示血容量不足,需要适当补液;
③CVP增高而血压降低,表示心功能不全或血容量相对过多,应减慢补液并给予强心药物;
④CVP增高而血压正常,表示容量血管过度收缩,需要使用舒张血管的药物;
⑤CVP正常而血压降低,则表示血容量不足或心功能不全,应做补液试验,即10min内静脉注入生理盐水250ml,若血压升高而CVP不变,则为血容量不足,若血压不变而CVP升高,则提示患者存在心功能不全。
(4)尿量:患者尿量是比较直观的指标,尿量正常表示补液适当。
(5)血乳酸:血乳酸是休克早期最敏感的指标,血乳酸高于2mmol/L称为高乳酸血症,高于4mmol/L即为乳酸酸中毒,血容量不足会导致血乳酸升高,因此血乳酸也是反映血容量的一个指标之一。
(6)其他:观察脱水状态有无缓解,有无肺水肿发生,有无心功能不全表现等。

代谢性酸中毒代偿的Winters计算公式

静脉补液滴速

临床上心衰患者是最常见的危重患者,心衰患者的补液还需注意以下两点:

(1)心衰患者在滴注盐水、低分子溶液或胶体溶液时更应注意,忌多忌快,以免增加血容量,加重心衰。一般情况下,心衰患者的液体输注需控制在每分钟20滴以内。

 特别是要控制生理盐水的摄入,一般限制钠摄入每日少于2 g,必要时需要根据血气分析提示的血钠水平,动态控制钠的摄入量,以维持电解质平衡。

(2)有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂。强效袢利尿剂可大量迅速利尿,降低心脏容量负荷,从而缓解肺淤血,缓解急性左心衰的症状。

利尿剂的应用过程中应监测尿量,并根据尿量和症状的改善情况调整剂量;另外,需要监测电解质水平,维持水电解质平衡。

▍酸中毒时如何补?

酸中毒包括呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒,纠正酸中毒最重要的措施是去除病因;酸中毒往往合并水和电解质平衡紊乱,还需要注意预防钾、钠、钙、镁等电解质。

酸碱紊乱判断

(1)呼吸性酸中毒

呼吸性酸中毒是由于原发性的PaCO2升高导致的pH降低。

多是由于呼吸中枢抑制、呼吸机麻痹、胸部活动障碍、上气道阻塞、肺部疾病等导致。治疗最重要的是改善通气障碍,排除体内潴留的二氧化碳。在通气障碍纠正前尽量避免给予碱性液体纠正酸中毒,否则会增加体内CO2的形成,加重呼吸性酸中毒。

(2)代谢性酸中毒

是酸碱平衡紊乱最常见的类型,多见于PaCO2升高的疾病,如休克、心脏骤停等引起的缺血和缺氧导致。代谢性酸中毒是因体内各酸性物质增高,使血浆HCO3水平原发性降低,故治疗方案主要为去除病因,减少酸性物质的生成,必要时给予碱性药物。

轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解;重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正,临床常用的是5%碳酸氢钠,给药剂量计算公式为:

5%碳酸氢钠(ml)=(24-血测得HCO3值)×体重(kg)×0.7

避免矫枉过正。严重酸中毒时,其目标并非是将pH纠正到正常范围(7.35~7.45),而是纠正到pH7.2或者等于HCO3为20即可。且因肺脏的代偿作用,PCO2大多偏低,故可能需要的碳酸氢钠并不多。

所以为避免酸中毒纠正过快、过度,一般先给计算量的1/2,待HCO3水平升高后再加以调整。

▍烧伤患者如何补?

烧伤患者往往有严重的失水失液,补液是烧伤患者重要的治疗措施,烧伤补液国内指南建议:

(1)烧伤后第一个24小时,每1%烧伤面积每千克体重补胶体和电解质液1.5 ml(小儿2.0ml),另加水分,一般成人需要量为2000ml,小儿依年龄或体重计算。

(2)胶体和电解质或平衡盐液的比例一般为0.5:1,严重深度烧伤可为0.75:0.75。

(3)补液速度:开始时应较快,伤后8小时补入总量的一半,另一半于后16小时补入。烧伤后第二个24小时的胶体和电解质液的补液量为第一个24小时的一半,生理需水量仍为2000 ml。

(4)液体的种类视情况而定。水分除口服外,可用5%葡萄糖溶液补充。胶体液一般以血浆为首选,也可采用5%白蛋白或全血,特别是面积较大的深度烧伤可补充部分全血。还可选用右旋糖酐、409液、706液等血浆增量剂,但24小时用量一般不宜超过1000~1500ml。

(5)应用平衡盐液:目的是一方面避免单纯补充盐水时,氯离子含量过高可导致高氯血症;另一方面可纠正或减轻烧伤休克所致的代谢酸中毒。

若深度烧伤面积较大,出现明显代谢性酸中毒或血红蛋白尿时,部分平衡盐溶液量可改用单纯等渗碱性溶液,以纠正代谢性酸中毒或碱化尿液。

(6)应用利尿药物:为了迅速使游离血红蛋白从尿中排出,减少对肾脏的刺激和引起肾功能障碍的可能,在适当增大补液量纠正血容量的同时,可间断应用利尿药物,常用的为20%甘露醇或25%山梨醇100~200ml,每4小时1次。

如效果不明显时,可加用或改用利尿酸钠或速尿。

(7)烧伤补液过要避免补液量过少或过多:少往往使休克难以控制,且可导致急性肾功能衰竭;过多则可引起循环负担过重及脑、肺水肿,并促使烧伤局部渗出增加,有利于细菌的繁殖和感染

 因此一定要根据病情,密切观察如下指标进行调整:

①尿量:肾功能正常时,尿量大都能反映循环情况。一般要求成人均匀地维持每小时尿量30~40ml。低于20ml应加快补液;高于50ml则应减慢。有血红蛋白尿者,尿量要求偏多;有心血管疾患、复合脑外伤或老年患者,则要求偏低。

②精神状态:安静、神志清楚、合作,为循环良好的表现。若患者烦躁不安,多为血容量不足,脑缺氧所致,应加快补液。如果补液量已达到或超过一般水平,患者出现烦躁不安,应警惕脑水肿的可能。

③无明显口渴。如有烦渴,应加快补液。

④保持血压与心率在一定水平。一般要求维持收缩压在90mmHg以上,脉压在20mmHg以上,心率每分钟120次以下。脉压的变动较早,较为可靠。

⑤呼吸是否平稳:如果出现呼吸增快,就查明原因,如缺氧、代谢性酸中毒、肺水肿、急性肺功能不全等,及时调整输液量。

⑥维持中心静脉压于正常水平。一般而言,血压低、尿量少、中心静脉压低,表明回心血量不足,应加快补液;中心静脉压高,血压仍低,且无其他原因解释时,多表明心输出能力差。补液宜慎重,并需研究其原因。由于影响中心静脉压的因素较多,特别是补液量较多者,可考虑测量肺动脉压(PAP)和肺动脉楔入压(PWAP)以进一步了解心功能情况,采取相应措施。

烧伤补液(Brooke公式)

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  1. 2021-05-10 ms9000000028407387

    学习到了

    0

  2. 2021-04-18 ZJY

    学习🙏🏻

    0

  3. 2021-04-18 yangchou

    好文章,谢谢分享

    0

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