北京二级医院11年转型路
2017-12-14 姚常房 健康报
今年9月20日，经北京市卫生计生委批准，北京市西城区展览路医院加挂“北京市第一康复医院”的牌子，由综合医院转为康复医院。12月12日，北京市人民政府新闻办、北京市卫生计生委联合召开北京市康复医疗服务体系建设新闻发布会，会议地点就选在展览路医院。
今年9月20日，经北京市卫生计生委批准，北京市西城区展览路医院加挂“北京市第一康复医院”的牌子，由综合医院转为康复医院。12月12日，北京市人民政府新闻办、北京市卫生计生委联合召开北京市康复医疗服务体系建设新闻发布会，会议地点就选在展览路医院。
展览路医院的转型探路，最早可追溯到11年前北京市《关于加快发展社区卫生服务的意见》的推动。在那前后，或主动或被动探索转型的二级医院还有不少，有的成了区域医疗中心，有的成了三甲中西医结合医院，有的成了大医院的托管对象。今日看来，转型为康复医院的基本成功，而转型护理院等则困难重重。
不愿“变身”康复护理院
11月21日，北京市西城区展览路医院又送走了一批参观者。作为北京首家顺利完成公立医院转型康复医院的试点，该院近年来吸引了不少取经者，院长王雪松也成了圈内红人。而在11年前，王雪松怎么也想不到会有这个结果。
2006年8月9日，北京市委召开常委会，通过了《关于加快发展社区卫生服务的意见》。这份文件主要围绕构建“小病在社区、大病到医院、康复回社区”这一主流就医模式展开，提出到2008年6月底前，现有二级医院逐步向社区卫生服务中心、特色专科医院及以老年病、慢性病康复治疗为主的医院转型，部分综合实力较强者可发展为区域医疗中心。有知情人回忆，当时北京市城八区40多位二级医院院长中，大部分对二级医院的尴尬处境表示认同，对“向上走”和向特色专科医院转型的兴趣很大。随后，有10多个远郊区县以区县级医院为依托，相继开展区域医疗中心建设；北京中医药大学附属护国寺中医医院在2007年被批准为北京市第一家针灸医院；北京市和平里医院2015年由二级甲等综合医院转型升级为三级甲等中西医结合医院。
而大家普遍对转型为社区卫生服务中心和康复院、护理院心里没底。时任北京市朝阳区第二医院院长王洪斌公开表示疑虑：“现在医院有470多名在岗职工，如果转成社区卫生服务中心，按政府规定的配置标准，只需80人就足够了。那剩下的400人如何安置？多余的床位、设备设施又该如何处理？”作为二级医院定位的增项，康复院、护理院也让管理者们看不到前景。“虽然政府给出了向康复院、护理院转型的方向，但是并没有明确具体的路径规划。”北京市丰台区卫生计生委主任刘婉莹直言，“路都没有，怎么走？”某二级医院当时还就转型护理院做了测算，结果显示根本无法运行。
定于2008年6月底前完成转型的目标，随着时间推移渐渐被人淡忘。“但是，当时领导态度很坚决，尤其是在康复、护理转型方面，一直希望寻求突破。”一位已经退休的北京市二级医院院长说。
2007年，原北京市卫生局着手进行康复医疗体系建设的政策研究，并提出“与国际先进医疗体系接轨，利用现有二级医疗机构资源，努力发展康复医疗体系”的思路。2009年7月，北京市正式启动康复医院和护理院试点。也正是在那时，展览路医院被确定为康复病区和护理院双试点。
八年摸索成为“小岗村”
展览路医院真正动起来始自2009年12月。王雪松带着一纸院长任命，拉开了该院探路康复转型的大幕。
就任展览路医院院长前，王雪松是原西城区卫生局医政科教科科长。当他接手展览路医院时，医院已经到了“活不下去”的地步。从地理位置看，该院位于北京西直门地铁站附近，距离北大人民医院和阜外医院的直线距离不超过500米，另有两家三级医院也在该院2.5公里半径内，而且该院周边已经有1家社区卫生服务中心和7个社区卫生服务站。
“那会儿，说康复领域一片空白不为过：医生不了解，老百姓不知道，政策不明朗。大家的思想很保守，活力更谈不上。”在摸不着石头的情况下过河，转型难度远超王雪松的预料。他认为，与三级医院错位发展，是二级医院的必走之路，也是各级机构抱团共赢的基础。于是，医院在辖区内做了大量基线调查。其中，一份涉及周边4家大医院400多位医生的调查发现，手外科、骨关节科以及急性期手术病人的康复需求最大。正是这份调查，坚定了王雪松试点康复转型的信心。医院据此制定了“十二五”发展规划，确立了以康复学科为主的二级综合医院发展方向。
定位有了，现实仍然不让人轻松。“原有科室势必要调整，要调整就要动人。医院的医生都是专科医生，转型为康复院、护理院，就意味着这些医生得转行，不愿意转行就得离开单位，安置就牵涉到人事问题。”说起王雪松和展览路医院转型的那些事，原北京市卫生局副局长邓小虹甚至用了“特别困难”来形容。
如果说医院内部还好摆平的话，外部政策则不是王雪松一个人能左右的。“以前医保没有康复这个项目呀，你们怎么弄出来的？”王雪松对当年医保部门负责人的话记忆犹新。当时，他想过撂挑子，但是如果医保不配套，患者肯定不来。价格问题，更是拦路虎。邓小虹在2011年公开表示，转成护理院、康复院后，医院基本只提供生活护理、医疗康复等服务。一级护理，三级公立医院一天收费9元，二级医院7元。靠这样的收费标准，二级公立医院完全无法维持运行。
好在最终得到了多方支持，王雪松和展览路医院有了喘息的机会。按照北京市、西城区的总体规划，展览路医院自2011年开始作为康复试点单位进行康复学科建设。“医保部门来医院调研多次后，终于有了松动。”2011年年底，王雪松还争取到了新的转诊机制。病人在三级医院渡过急性期后转到康复医院治疗，只需三级医院开具转诊证明，无需交纳再次住院起付费用，无需办理变更医保定点医院手续。看到有政策支持，医生们也行动了起来，转行干康复。
转型8年后，展览路医院终于成了北京二级医院转型改革的“小岗村”。2010年～2016年，医院门急诊工作量增加58.29%，病床使用率增加10.47%，药占比从55.08%降到36.06%。
生存压力倒逼改革
据统计，8年前，北京市有二级医院115家。在当时，像展览路医院那样面临巨大生存压力的二级医院并不多，现今情况则不同了。药品零加成销售政策的深化，让被称为“开药医院”的二级医院普遍感受到了前所未有的压力。
北京市卫生计生委主任雷海潮表示，二级医院的发展还因为老百姓需求的变化而发生改变。“我们现在鼓励大家看家庭医生，看基层医院，希望80%的患者在基层就能看好病，剩余的问题则通过医疗联合体转到三级医院。”如此，二级医院的处境就非常尴尬了。但是，雷海潮同时强调，二级医院作用仍在。2016年，北京市卫生计生委联合市发展改革委、教委、经济信息化委等9部门联合印发《关于加强北京市康复医疗服务体系建设的指导意见》，推动部分公立医院向康复医院转型，二级医院成为中坚力量。
更加颠覆性的变化始于2017年。北京市3700多家医疗机构全面推行医药分开综合改革，“药品零加成时代”正式到来。北京医改半年后的监测数据表明，与去年同期相比，二级医院门急诊量减少3.9%，门急诊次均药费减少9.6%。而2016年北京市卫生计生事业发展统计公报显示，二级医院的病床使用率仅为73.05%，尤其是药占比占50%以上的二级医院生存成了问题。二级医院重新定位和转型，已经迫在眉睫。如何转？向哪里走？展览路医院康复转型的成功，让不少人看到了希望。
雷海潮表示，2017年，北京市将推动更多的二级医院和社区卫生服务中心向康复、护理转型，适应老龄化和手术急性期过后的病人需求。而据了解，北京市大部分二级医院并不希望转型为单纯的康复机构，更愿意保留综合医院的性质。同时，迫于等级评审方面的压力，不少医院希望能够最终成为综合学科支撑下的三级康复专科医院。中关村医院副院长富大鹏表示，单纯的康复医院在今后的建设和发展过程中，肯定会遇到这样或那样的困难，因为病人的病情是不断变化的，需要相应支撑。
转型康复护理并不是二级医院的唯一选择。对未来二级医院发展，中国中医科学院广安门医院南院院长胡元会建议，能力强的二级医院要么与三级医院进行托管合作，升级为三级医院，依托三级医院管理、医疗技术等优势实现同步快速发展；要么转型为三级专科医院或医养结合型医院。而对转型医养结合型医院，北京市卫生计生委老年与妇幼健康服务处处长郗淑艳强调，二级医院不能为了转型而转型。确实，虽然二级医院在很多方面表现出与原来医疗卫生服务体系不太适应的地方，但是二级医院在整个医疗体系中的作用仍然在，并且处于不断地自我调整中。比如，对2006年与2016年北京卫生计生统计报告的比对发现，2006年二级医院单位仅有综合医院、中医医院、专科医院、妇幼保健院4类；2016年增加了中西结合医院、民族医院、护理院、专科疾病防治院，变为8类。（见右数说图）
自去年开始，北京市又有6家二级医院加入康复转型行列。至此，北京二级医院寻找新定位，尤其是康复转型，呈现出抱团过河的新气象。与过去单一作战不同，医联体为二级医院提供了更多可能，托管等方式更加常见。中国中医科学院广安门医院和大兴区中医医院达成托管意向至今已6年有余，“一院两址，两院融合，共同发展”的管理模式成效显著。
雷海潮认为，在各级医疗机构各归其位的过程中，转诊等连续性服务在逐渐增强，一二三级医疗机构间的关系更加紧密，医联体的建设更强化了各级机构间的联系，“逐渐向着新时代整合型医疗服务体系迈进”。
政策和人是成功关键
在北京，大街小巷“撸起袖子加油干，一张蓝图绘到底”的红色条幅分外醒目。但在不少医院院长看来，这句话放在转型上，应该倒过来。那就是，只有政府将医院转型政策一张蓝图绘到底，医院才能撸起袖子加油干。
“无论怎么转，配套政策是关键，而且配套措施要个性化。”北京市海淀区羊坊店医院院长岳滨说。羊坊店医院4年前被批复“拆除旧址，新建综合性医院”，两年前被确定为康复转型试点。“之前的工程基本弄好了，但是综合医院与康复医院在建筑格局要求上有差别。比如，现在门诊大厅也就100多平方米，这与康复医院要求的800多平方米差距太大。”
价格调整，是政策细分项里大家期盼的重要内容。虽然展览路医院试点转型为康复医院找到了可行路径，但是该院同期试点的护理院却夭折了。2010年，展览路医院原计划利用与北京大学人民医院邻近的地理位置优势，将其长期压床的患者转出来。但是，半年后计划“流产”了。对于转型护理院失败的深层次原因，北京大学人民医院原副院长王吉善分析说，当时北京医疗机构3个级别的护理收费分别是一天5元、7元、9元，包括所有的基础护理，给患者擦洗、泡脚没有额外收费。护理院按这个标准收费，又缺少合理补偿，很难维持运营。
事实上，除了2010年在展览路医院试点护理院，北京市2011年还计划在另外8家医院试点康复院和护理院。但2016年北京市卫生计生事业发展统计公报显示，护理院仅存1家。显然，护理院的探索并不理想。“8年时间，抗战都胜利了，发展护理院还不行。”已退休几年的邓小虹说，“医疗服务价格等是主要阻碍因素。”
今年的北京医药分开综合改革，共调整了435项医疗服务价格，上调项目基本上是体现医务人员技术劳务价值的项目，如二级护理从7元调整为26元等。但是，北京在用的收费项目多达7000项。虽然北京市发改委综合处处长隆学文曾表示，接下来将规范第二批医疗服务价格，重点是手术、康复等项目。可王雪松认为，由于长期以来片面强调医疗卫生事业的公益性和福利性，康复医疗一直实行低劳务成本收费，能不能调整到位不好说。
不论二级医院如何转型，人始终是离不开的杠杆。2010年1月，王雪松到展览路医院做的第一件事，就是利用1个多月的时间，跟大家谈心。春节之后的3月，这位新官开始“放火”了。其中，耗时最长的是医院文化建设，历时1年多。为了统一思想，王雪松亲自讲课，讲解政策，并经常给员工们布置作业，要求当天布置的任务必须当天完成。或许，医院员工当时并没有意识到，这些都是为后来的改革做储备。
合适的人难找，是改革面临的一大阻力。仇莹莹是王雪松2010年从首都医科大学引进的专业康复师。她说，当初学校这个专业只有两个班，每个班几十个人，很多人毕业后不会从事康复专业。羊坊店医院院长岳滨说，他们正准备引进一名天津某单位的博士，但如果户口问题不解决，来不来还不一定。和平里医院已经升了三甲，可院长王建辉依然头疼，“领军人才太缺乏”。当初医院骨科和呼吸科引进两位主任，前后花了1年多时间。国家卫生计生委卫生发展研究中心公共卫生与风险管理研究室主任郝晓宁表示，一位康复医生或治疗师需要同时负责多名病人，工作非常辛苦，但是整体待遇并不高，这让很多有意愿的年轻人望而却步。
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