问诊分析：右肺上叶多原发鳞癌术后4年，再检出右肺占位并随访进展，到底是转移、再发还是良性？

前言：在我们上学与刚毕业那会儿，书上是说鳞癌多见，腺癌少见。但现在因为磨玻璃病灶的大量检出，腺癌已经是占非小细胞肺癌中的压倒性多数。总体来讲，鳞癌实性密度、中央型多见、不容易转移；传统腺癌恶性程度高于鳞癌，容易血行或淋巴结道转移、周围型多见；磨玻璃肺癌腺癌多见，相对惰性、很少转移、多发常见。今天分享的这个病例有些奇怪，因为从影像上来看不像恶性，但考虑到其4年前手术时右上叶鳞癌就是多发的，且鳞癌不一定有毛刺、分叶或血管征以及胸膜牵拉这些影像特征，所以还真不能完全排除。但从病灶的影像表现、发展速度等来讲，鳞癌却也不太容易解释。我们来探讨下到底会是啥。

病史信息：

基本信息： 

男 67岁。

疾病描述：

19年做的肺癌手术。2023年7月复查胸部CT示：1．右肺术后改变；右肺下叶斜裂旁结节，对比2022年5月片子，病灶新增，密切随访。2．两肺多发小结节，定期复查。3．左上肺局限性肺气肿。4．右侧少量胸腔积液伴胸膜增厚，较前片相仿。5．不均质脂肪肝。6．胆囊结石；右肾微小结石。现咨询。2023年9月又去复查了CT，之前已经抗炎治疗，病灶又变大了，目前已经听当地医生建议，做了肺结核检查，结果还没有出来。

希望获得的帮助：

是否需要手术？

影像展示与分析：

先看2023年9月的影像：

病灶整体轮廓显糊，磨玻璃部分密度过低，中间有实性成分，但显得不太致密。

实性部分密度高，但缺乏收缩力；有血管征；磨玻璃部分密度较低，瘤肺边界欠清晰；邻近叶裂平直无牵拉。

病灶贴着叶裂但无牵拉；实性成分占比大，收缩力不明显；部分边缘有棘突征似的；磨玻璃部分显糊。

叶裂一点受牵拉都没有；灶内有空洞形成；基本上实性；绿色箭头示磨玻璃部分密度很淡，边界不清，更像水肿带。

叶裂无达拉；磨玻璃部分淡而模糊；邻近靠胸壁侧有慢性炎似的表现。

叶裂有增厚；近胸壁处有慢性炎表现；病灶实性成分缺乏收缩力；磨玻璃成分淡而模糊。

纵隔窗见病灶内部密度不均，空洞内壁光滑。实性成分内似可见点状低密度区，是不是坏死？

病灶处前后对比：

此灶2022年5月时不明显，2023年9月较7月明显增大。若真是肺癌，恶性程度相当高。

原手术病灶情况：

原手术两处都是鳞癌，中低分化。但淋巴结阴性，所以该首先考虑是多原发而非肺内转移。

我的回复：

右下这个病灶2022年5月份时一点都没有，但2023年7月时复查突然发现，并且后续随访明显有进展。单从其发展速度来看与肺癌不太符合，如果肺癌长这么快，那恶性程度要相当高，换言之，若真的是肺癌，恶性程度这么高的实性肺癌估计早已经存在远处微转移了，个人也是不建议再手术的，何况右上叶已经切了，难道再切右下叶，或切右中下叶？那相当于右全肺切除了，生活质量影响非常大，预后的结果可能仍然不理想。再次，我们从影像上来看，此灶有以下几点不符合恶性：1、与叶裂接触的面非常平直，没有任何牵拉或收缩力；2、实性病灶的外周有一圈是非常淡的磨玻璃影，而且淡磨成分与周围正常肺组织界限不太清楚，这种实性成分密度过高、磨玻璃成分密度过低的混合磨玻璃病灶容易是炎性的，不太会是恶性；3、灶内空洞内壁较为光滑，是不是与局灶支气管扩张伴感染会比较符合，而不是癌性的空洞；4、病灶整体缺乏收缩力、表面不平整也不是肿瘤的分叶征。但是从你2019年时手术的病理是鳞癌，而且有同叶有两处病灶，且为中低分化来讲，此次再发生第三处原发癌，也是鳞癌的可能性存在的，而鳞癌则容易不具备前面所说的胸膜牵拉、收缩力、分叶征等这些特征。也就是说，若这个病灶是鳞癌，那也仍能解释的。只是能这么快长的鳞癌，那恶性程度相当高。个人建议：完善结核检查是可以的，最好再加上隐球菌方面的检查。或者最好是住院一边静脉抗炎治疗，一边完善结核与隐球方面检查，再同时可考虑经CT引导下穿刺活检（可以从前面越过中叶向下叶病灶处穿刺），或气管镜灌洗并送NGS检测以明确病原菌。若有结核或隐球菌的证据，则相应治疗；若没有相应证据，也没有肺癌的病理依据（穿刺活检后），则抗炎治疗到2周，之后过2-4周复查再说；如果取到了肺癌的病理依据，我建议那也是基因检测及PD1检测后，考虑免疫治疗、化疗以及放疗等保守治疗。意见供参考！

后续门诊来咨询：做了PET-CT，报告示右下叶占位，考虑肉芽肿性炎可能性大于肺癌。

感悟：

这个病例目前仍未有病理结果，但我想我们临床的决策一定是从风险角度加上预后情况与术后生活质量角度综合评估后再来考虑该不该手术的。此灶若真的是肺癌，那必是低分化，而且预后很差的，再通过手术切除，肺功能影响与创伤都很大，显然利弊权衡来讲是不划算的。而若真不是肺癌，那么缓一缓，再查查结核、隐球菌等方面并抗炎复查也不影响啥。个人认为，此灶特殊类型的感染可能性最大、粘液腺癌次之、鳞癌可能性较小。期待后续结果反馈，若亲们有自己的意见与判断，欢迎文末留言讨论。或者投票一下看看大家的意见。