PHILIPS每日一例：胸背部疼痛，是何原因？

患者男，51岁，以“胸背部疼痛10天伴双下肢无力1天”入院；既往于2003年开始吸毒。查体：体温38.0 ℃，双下肢肌力3级，右下肢腱反射亢进，脐水平以下感觉减退。

实验室检查：WBC 13.22×109/L；脑脊液淡黄色，蛋白定性（＋），细胞计数484×106/L，有核细胞数424×106/L，单核细胞70%，CL113 mmol/L，TPC 3894mg/L，IgG 234 mg/L，涂片未见细菌，病毒分类、梅毒DNA定量阴性；梅毒抗体阳性，RPR阴性、TPHA阳性。

头部、胸部CT平扫未见异常。MR平扫示T4-5平面椎管背侧硬膜外梭形占位病变，T1WＩ呈稍低信号，T2WＩ呈高信号（图1A），相同水平脊髓受压、信号均匀；增强后病灶边缘明显强化（图1B），邻近脊膜增厚强化，边界不清，相应椎旁软组织肿胀，邻近骨质未见异常。

图1 MRI表现 病灶位于椎管内胸髓背侧硬膜外，T2WＩ呈高信号（A），增强后呈明显环形强化（B）

行椎管内占位切除术，术中见病灶位于椎管内硬膜外，色灰白，质地较韧，边缘不整，与硬膜粘连，并向右侧椎间孔蔓延。术后病理：镜下见纤维素样渗出物伴炎性细胞浸润，以浆细胞为主，其内小血管壁增厚，符合神经梅毒树胶样肿（图2）。

图2 病理图 增厚的小血管壁伴周围炎性细胞浸润（HE，×400）

讨论

神经梅毒是由梅毒苍白密螺旋体侵犯中枢神经系统引起的慢性感染性疾病，分为无症状型（隐性）、间质性梅毒（脑膜血管型）、脑实质性梅毒（麻痹性痴呆和脊髓结核）、树胶样肿性神经梅毒。

中枢神经系统树胶样肿少见，病理表现为炎性肉芽肿，实质部分浆细胞和淋巴细胞浸润，内为凝固性坏死。脑内病变多见，MRI表现类似脑脓肿或肿瘤。发生于椎管者罕见，其实质为脊膜肉芽肿，表现为硬膜下肿块压迫脊髓或脊膜增厚与脊髓粘连。

本病确诊需综合血清学和脑脊液检查。血清RPR、TPHA实验阳性是诊断本病的依据，此外脑脊液淋巴细胞升高和蛋白增高也有诊断价值；手术病理证实为炎性肉芽肿，但需结合实验室检查方可确诊。本例病灶发生于椎管内硬膜外，MRI增强表现为环形强化，影像学需与其他肉芽肿性病变鉴别。