影响近5亿人！JAMA重磅：缓解糖尿病，减肥手术或比用药更有效

2型糖尿病影响着全球10%左右的人口，近5亿成年人。既往几项小型临床随机对照试验（RCT）和大型观察型研究结果提示，使用减重手术治疗2型糖尿病的效果优于药物和生活方式干预，但相关研究在研究数量、样本量、手术类型、肥胖严重程度等方面均有限制。因此，临床通常不建议2型糖尿病患者接受手术治疗，除非其体重指数（BMI）≥35 kg/m²。随着减重新药的问世，部分药物减重效果已接近或与减重手术效果相当，但患者可能需要长期用药且需要关注更长期的疗效。

基于以上背景，2型糖尿病药物与代谢手术随机试验联盟（ARMMS-T2D）汇总了美国4项单中心随机试验长期随访结果。该研究结果表明减重手术可持久将血糖控制在平稳水平和缓解病情，现有证据支持2型糖尿病伴有肥胖的患者采用减重手术治疗策略，该研究结果发表于《美国医学会杂志》（JAMA）。

截图来源：JAMA

ARMMS-T2D对2007年5月至2013年8月期间在美国开展的单中心临床随机试验进行汇总分析，观察性随访至2022年7月。该研究共纳入4项原始研究，涉及262例2型糖尿病参与者，参与者最初随机接受药物/生活方式干预（96例），或是三种术式之一的减重手术（Roux-en-Y胃旁路术、袖状胃切除术或可调节胃束带术，166例）。所有患者基线BMI为36.4 kg/m²，约36.6%的参与者基线BMI＜35 kg/m²，基线糖化血红蛋白（HbA_1c）水平为8.5%。中位随访时间为11年。

减重手术改善HbA_1c水平更明显，且不同术式间存在差异

主要研究终点为参与者自基线起7年的HbA_1c水平变化情况，部分参与者报告了长达12年的数据。

研究结果显示，尽管基线时HbA_1c水平较高，但采用减重手术的参与者在基线后的所有时间点内，HbA_1c水平均低于接受药物/生活方式干预的参与者（P＜0.001）。第7年时，接受药物/生活方式干预的参与者的平均HbA_1c水平自基线的8.2%降至8.0%，而接受减重手术的参与者则从8.7%降至7.2%，两组干预策略之间的差异是-1.4%。

▲两类干预措施对HbA_1c水平的影响（图片来源：参考资料[1]）

(蓝绿色为减重手术；土黄色为药物/生活方式干预）

研究人员进一步对比了3种不同术式在改善HbA_1c水平方面是否存在差异。研究结果显示，第7年时，Roux-en-Y胃旁路术（差值=-1.7%）和袖状胃切除术（差值=-2.0%）在改善HbA_1c水平方面无差异。可调节胃束带术改善HbA_1c水平（差值=-0.8%）低于Roux-en-Y胃旁路术和袖状胃切除术（P=0.03）。

▲三种不同术式对HbA_1c水平的影响（图片来源：参考资料[1]）

(蓝色为袖状胃切除术；浅红色为Roux-en-Y胃旁路术；灰色为可调节胃束带术）

减重手术使HbA_1c达标、达到糖尿病缓解的患者比例更高

次要结局包括HbA_1c、HbA_1c水平＜7.0%和糖尿病缓解（HbA_1c水平＜6.5%，至少3个月未使用降糖药，每年评估一次）随时间变化情况，以及体重、BMI、血脂、血压等指标差异。

整体而言，使用减重手术和药物/生活方式干预的参与者分别有50.8%和0.5%在1年内达到糖尿病缓解，随着时间的推移，达标参与者比例有所下降，但比例仍高于药物/生活方式干预的参与者，到第7年时，二者缓解比例分别为18.2%和6.2%（OR=3.4，95%CI=1.3~9.2，P=0.02），即使到第12年，二者仍存差异（P＜0.001）。不同术式所达到的缓解率并无差异。

第7年时，使用减重手术和药物/生活方式干预的参与者分别有54.1%和26.7%的HbA_1c水平＜7.0%（OR=3.2，95%CI=1.8~5.9，P＜0.001），即使更改HbA_1c阈值为6.5%，也可观察到类似的表现（P=0.002）。

▲两类不同干预方式达到糖尿病缓解的比例（图片来源：参考资料[1]）

(蓝绿色为减重手术；土黄色为药物/生活方式干预；糖尿病缓解指HbA_1c水平＜6.5%，且未接受任何降糖药治疗）

使用减重手术的参与者使用更少的药物达到血糖控制的目的，即减重手术参与者药物使用频率从基线的97.6%降低至第一年的38.0%，而药物/生活方式干预的参与者用药情况无显著变化。第7年时，减重手术后参与者胰岛素使用比例（16%）也低于药物/生活方式干预的参与者（56%），P＜0.001。此外，在其他次要结局方面，在第7年时：

• 收缩压或低密度脂蛋白胆固醇水平：两种方式的参与者相关指标无差异；

• 高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯水平：随着时间的推移，采用减重手术的参与者高密度脂蛋白胆固醇水平显著升高（P＜0.001），甘油三酯水平显著降低（P＜0.001）；

• 肌酐或尿蛋白/肌酐比值：两种方式的参与者相关指标无差异；

• HbA_1c水平：所有时间点上，减重手术参与者的HbA_1c水平均低于药物/生活方式干预参与者（P＜0.001）；

• 不同BMI参与者HbA_1c水平：低BMI手术参与者的HbA_1c水平均降幅大于低BMI药物/生活方式干预参与者；高BMI参与者与低BMI参与者HbA_1c水平降幅无差异（P=0.40）；

• 不同BMI参与者减重效果：在BMI＜35 kg/m²的参与者中，减重手术参与者减重百分比高于药物/生活方式干预参与者（P＜0.001）；高BMI参与者减重百分比高于低BMI参与者（P=0.03）；

• 死亡、主要心血管不良事件和其他不良事件：12年内，减重手术和药物/生活方式干预参与分别有4例和2例死亡，减重手术参与者更容易出现骨折、贫血等，心血管不良事件和其他不良事件类似。

客观看待减重手术与药物/生活方式干预的效果

需要指出的是，尽管接受减重手术的参与者在长达12年的时间内维持了良好的体重，但达到糖尿病缓解的患者比例呈逐年下降趋势，第一年50.8%＞第三年37.5%＞第7年18.2%＞第12年12.7%。正如研究者所言，导致糖尿病缓解患者比例下降的原因较多，如患者对推荐的术后饮食和活动方案依从性降低；β细胞功能随着时间推移逐渐丧失等，因此在疾病早期进行手术干预或许可获得更长久的改善效果。

JAMA发表的同期社论指出，该研究纳入的4项RCT，是在tirzepatide和司美格鲁肽被批准用于治疗2型糖尿病和肥胖之前。而以这两种药为代表的减重药有望改变现下2型糖尿病和肥胖的管理格局。

一项在2型糖尿病和肥胖受试者中开展的为期72周随机试验中，15 mg的tirzepatide和安慰剂分别可使HbA_1c水平降低2.1%和0.5%，基线体重分别降低14.7%和3.2%。相比于4项原始RCT的1年随访结果，tirzepatide在降低HbA_1c水平上具有优势，但使用tirzepatide治疗的患者并不符合糖尿病缓解标准，因为患者仍需接受药物治疗。大型RCT结果显示，司美格鲁肽可使2型糖尿病患者、超重/肥胖且既往有心血管事件（但非糖尿病）的患者主要不良心血管事件风险分别降低26%和20%。非随机前瞻性临床研究表明，减重手术也能达到类似的获益。

研究第一作者兼通讯作者，来自巴黎第六大学的Courcoulas博士团队也提出了关于tirzepatide和司美格鲁肽效果持久性的相关观点，即未来还需要进一步评估这些药物以及后续还可能出现的有效药物，其在治疗2型糖尿病和肥胖的长期疗效方面是否可取得与减重手术相当的效果。

小结

文章表示，该研究报告了迄今为止对2型糖尿病和超重/肥胖患者，随机接受减重手术或药物/生活方式干预治疗的“最大”和“最长”随访结果。在对最初4项研究入组患者长达7年和12年的随访中发现，减重手术可在更少用药和减重的同时达到长期改善血糖的目的。

社论同时指出，根据该研究结果，可以考虑扩大减重手术的适用范围，如扩大到BMI≤35 kg/m²，无法通过药物/生活方式干预充分控制住血糖的个体中。Courcoulas博士也表示：“研究结果进一步支持了基于个体健康和灵活调整目标的必要性，以及以患者为中心的治疗策略的重要性”。

参考资料

[1] Courcoulas AP, Patti ME, Hu B, et al. Long-Term Outcomes of Medical Management vs Bariatric Surgery in Type 2 Diabetes. JAMA. 2024 Feb 27;331(8):654-664. doi: 10.1001/jama.2024.0318. PMID: 38411644.

[2] Wadden TA, Kushner RF, Chao AM. Bariatric Surgery Produces Long-Term Benefits in Patients With Type 2 Diabetes: Evidence Supporting Its Expanded Use and Coverage. JAMA. 2024 Feb 27;331(8):643-645. doi: 10.1001/jama.2023.28141. PMID: 38411656.

[3] UNIVERSITY OF PITTSBURGH. Pitt study shows bariatric surgery is more effective than medical and lifestyle interventions for diabetes control and remission. https://www.eurekalert.org/news-releases/1035309