陈鑫代表：细化分级诊疗医联体建设措施，防止大医院虹吸现象

建立完善的分级诊疗制度是良好医药卫生制度的重要基础。2016年8月，习近平总书记在全国卫生与健康大会上将“分级诊疗制度”列为需要重点突破的基本医疗卫生制度建设的首位，2017年，国务院《关于推进医疗联合体建设和发展指导意见》，通过医联体建设，立足解决区域内三级医疗架构，通过多种调节机制，促进分级诊疗的有效落实。

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但由于医疗投入不足，大医院仍需要靠经营收入维持医院正常运转，同时缺乏有效的考核机制，在全国不少地方，分级诊疗和医联体建设实际上成为大医院分割地盘和“虹吸”现象的基础。

在全国两会期间，全国人大代表、南京市第一医院副院长陈鑫向大会提交了《细化分级诊疗和医联体建设措施，防止大医院虹吸现象》的建议。

陈鑫认为，从目前已有数据看，我国距离“分级诊疗”的基本格局仍有较大差距。（1）诊疗人次仍明显向大医院集中。近几年来，大医院门诊量持续增长，增长速度明显快于基层医疗机构的增长速度。2010-2015年三级医院的诊疗人次占医院诊疗人次的比重由37.3%增加到48.7%，增长了11.4个百分点。2017年，全国医疗卫生机构总诊疗人次达81.8亿人次，其中，医院34.4亿人次(占42.1％)，基层医疗卫生机构44.3亿人次(占54.2％)。与上年比较，医院诊疗人次增加1.7亿人次，基层医疗卫生机构诊疗人次仅增加0.6亿人次。（2）三级医院超负荷运转，基层医疗机构病床闲置率较高。三级医院“一床难求”，社区卫生机构、乡镇卫生院却有近一半的病床闲置。尽管自2012年三级医院的病床利用率达到104.5%以来，逐年有所降低，但仍远远高于基层医疗机构。事实上，2012年之后我国住院率仍在持续上升，出现大医院病床利用率下降趋势的真正原因，是此阶段大医院床位数的大规模增加，而不是基层利用率的提升。（3）《十三五深化医药卫生体制改革规划》指出，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率，推进分级诊疗。“医联体是建立分级诊疗制度的重要抓手，也是一种制度创新，将进一步优化服务体系，放大优势医疗资源效应”；医联体建设将推动形成“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的分级诊疗就医格局。尽管医联体建设理论上具备多种优势，但不少医联体的医疗机构之间仍是相互利用的关系，即所谓“同体不同心”。由于各级医院都主要靠经营维持医院运行，在医联体中，大医院希望多吸收病患提高收入，小医院希望大医院的专家医生来院会诊、手术，以提升自身水平和知名度，进而提高医院的收入。有效平衡好利益分配，是医联体谋求发展、破解无序就医难题的焦点问题，如果做得不好，医联体就会产生虹吸现象。

大医院不但虹吸患者，还会虹吸下一级医院优秀的医护人员，最后变成“大树底下不长草”。破解这种现象，不仅仅是行政命令，还要有财政导向和其他力量配合，既要考量整体水平提高，也要兼顾弱势群体的生存和发展。良好分级诊疗格局的形成是多方面制度综合作用的结果，与医疗服务体系、医疗保障制度、患者就医行为等密切相关，必须多角度发力、统筹推进。

1.    注重顶层设计和总体布局：根据行政区划和医疗资源的分布情况，指导现行三级卫生管理架构，按区域有序推进医联体建设，实现区域内医疗机构利益共同、责任共同，从“松散型”医联体模式向“紧密型”医联体模式转变。从长远来看，真正发挥医联体作用并长期有效推进各成员单位的业务合作，重点是跨越不同管理体制和部门体制，来实现医疗资源的最优组合与合理利用。

2.    建立制度化的利益共享和考核机制：要持续有效推进医联体各项工作，有效落实分级诊疗，需要建立科学的利益共享和分配机制。同时强化对医联体工作的绩效考核，将相关工作目标及实际成效根据责、权、利对等原则，纳入医联体核心医院及各成员医疗机构负责人的考核指标，把带动基层医院能力发展作为考核的“硬指标”，并将考核结果与绩效分配、财政资金配套、医保支付等挂钩。通过制度建设，推进医联体内三级医院与各成员医疗机构目标统一、利益共享、协同发展。

3.    推动基层技术和能力帮扶落到实处：新一轮医改使医疗服务的可及性明显提升，但优质医疗资源总量不足、结构不合理、分布不均衡，特别是基层人才缺乏的、技术能力不足的短板，对基层技术和能力提升帮扶就显得尤为重要。对基层技术的帮扶，以往用一周几天的坐诊、定期查房等单一的形式开展，往往“人走茶凉”。三级医院的专家在时，技术可以得到开展，专家一旦撤回，技术也就停滞了。由此可见，医联体核心医院对成员机构的管理指导、质量控制、人员培训、技术帮扶等不但要能落实落地、关健在于能生根。通过不断提升基层的综合服务能力，增强患者信任度，吸引并留住本区域患者。同时，在三级医院技术托底的基础上，接收上级医疗机构中稳定期以及康复期患者的下转。南京市第一医院通过下派高年资专科主治医师担任基层医疗机构业务副院长、建立联合病房、建立学科分中心、家医联盟等形式将适合基层开展的技术进行植入式帮扶，实行同质化管理，取得良好成效。南京第一医院以全科医学为医联体联络平台，负责医联体内成员医疗机构中疑难危重疾病患者的会诊、上转接收等工作，指导各成员医疗机构承担常见病、多发病、慢性病的诊疗和管理工作，实用有效，值得推广。

4.    信息支撑：医联体建设离不开以信息化为主要手段的智慧医疗模式。实现医联体内诊疗信息互联互通，共享区域内居民健康信息数据，便捷开展预约诊疗、双向转诊、健康管理、远程医疗等服务，实现区域资源共享。让老百姓足不出户就可享受到三甲医院的诊疗服务，通过网络信息平台进行有序分诊，让“群众少跑腿”，提高患者就医的舒适度和获得感。

创新医疗费用的支付方式：为避免大医院对基层医疗机构的“虹吸效应”“跑马圈地”，积极探索对纵向合作的医联体等分工协作模式，实行医保总额付费等多种付费方式，完善人员保障和激励机制，并通过医保支付方式、利益分配形式推进分级诊疗政策的有效落实，有效防止“虹吸”现象。